日韩两国居家养老服务比较及启示
本帖最后由 苏打水 于 2017-5-27 09:17 编辑日韩两国随着人口老龄化的迅速发展，积极推进养老服务事业。在传统的家庭养老功能随着现代化进程的加速不断弱化，而单纯的机构养老由于运行成本高等因素难以满足不同老年群体多方面的养老需求的情况之下，日韩两国大力发展依托社区的居家养老服务。
一、日韩两国发展居家养老服务的社会背景
日韩两国随着人口老龄化，老龄人口迅猛增加，老年人的养老服务需求激增。目前，在两国以社区为依托的居家养老服务非常受欢迎。居家养老服务带有综合的养老服务功能，它向社区老年人提供日托、就餐、洗衣、医疗、保健、休闲、娱乐、学习等各种服务，同时对行动不便和有特殊需求的社区老年人开展上门服务。日韩两国发展居家养老服务的背景呈现出相同的特点，可归纳为以下几方面。
1. 养老护理服务趋长期化、多样化。
人口老龄化是社会进步的产物和人口发展的一般趋势。日本是世界上老龄化进程最快、老龄人口比例最高的国家。1970年日本65岁及以上人口占总人口的7%，进入了老龄化社会。2012年版的《高龄社会白皮书》显示，截至2011年10月1日，日本65岁及以上老年人口已经达到2975万人，占总人口的23.3%①，继续居世界首位。根据日本国立社会保障人口问题研究所的推测，2055年，日本老年人口比例将达到40.5%②。与此同时，需要护理的老年人口数量也不断增加。根据2010年的调查，在日本接受护理的人当中，65岁及以上的人占96.6%，其中70%是老年女性。这与女性的寿命比男性寿命长有着密切的关系③。由于老年空巢家庭的增多和女性就业的增多，越来越多的家庭难以承受对老年人的养老护理负担。
韩国是在较短的时间内完成人口转变的国家。2000年韩国65岁及以上的老年人口占总人口的7.2%，进入了老龄化社会。韩国比日本晚30年进入老龄化社会，而人口老龄化的速度则快于日本。2010年韩国65岁及以上人口在总人口中所占的比率为11%，并且其高龄化不断加速。2005年，韩国80岁以上的高龄老人在总人口中所占的比率为1.4%，超过了世界平均水平1.3%；而到2050年其比率将增加到14.5%，超过世界平均水平9.4%①。与此同时，需要护理的老年人数量也不断增加。2003年患有老年痴呆、中风的长期患者大约有83万人，2010年增加到110万人，预计2020年将增加为158万人。70%的老年人需要各种形式的养老护理服务②。
由于医学技术的发展和国民收入的不断增加，老年人的平均寿命也得到延长。日本是世界最大的长寿国。2007年，日本男性的平均寿命为79.19岁，女性的平均寿命为85.99岁，预计到2055年，男性的平均寿命为83.67岁，女性的平均寿命为90.34岁。随着平均寿命的延长，老年人接受护理的时间也在延长。据厚生科学审议会的报告，日本男性接受护理的平均时间为9.22年，女性为12.77年，对老年人的护理逐渐成为10年以上的持久战。1970年韩国男性的平均寿命为58.7岁、女性为65.6岁，2009年已分别增加到77岁和83岁，超过了OECD的平均值③。
平均寿命的延长，尤其是85岁以上超老龄人口的增加，使得老年人需要护理的期限也不断延长，对以疗养为主的医疗服务、社会服务等的需求也将急剧增加。
2. 家庭养老和机构养老功能的弱化
随着人口老龄化趋势的日益明显，家庭规模的小型化、核心化，家庭养老功能急剧弱化，而且机构养老发展不足，无法满足老年人的养老需求。女性就业者激增，使家庭的扶养功能进一步降低，使得一向依赖儿媳妇、女儿照顾老年人的传统逐渐动摇，对老年人的护理不得不求助于社会福利机构。老年人与孩子同住的家庭减少，单身老年人及老年夫妇单独生活的家庭增加。并且失业率的激增也严重影响到年轻人的经济收入，贫困阶层增加。日本的失业人口数量从2008年10月的255万人增加到2009年9月的363万人，失业率达到了5.5%④。而社会护理机构的欠缺使许多老年患者在结束治疗后仍长期住在医院，导致老年医疗费剧增。日本政府为了有效利用有限的护理费用，尽量抑制资金投入相对大的设施养老服务，大力发展居家养老服务。
韩国家庭与子女共同生活的老年人比例不断下降。随着女性参与工作人数和工作机会的增加，她们越来越不能也不愿意在家庭中充当业余老年护工这一传统角色。机构养老设施，一方面存在数量有限、服务跟不上等问题，另一方面，每月150~250万韩元的高额费用，普通的公司职员很难承担。国家对养老基础设施建设投入不足，福利服务设施未能及时摆脱陈旧简陋的局面。养老院和养老床位难以满足社会的需求。
3. 社会保障制度上的欠缺
人口结构高龄化、长寿化导致医疗费用的高涨。日本的医疗赤字由来已久，除了有人口老龄化带来的老年人患病率高、治疗时间长等因素之外，日本的医疗保险制度也存在很多问题。日本自1973年根据《老年福利法》开始推行老人医疗免费制度。政府推行该政策目的是让老年人在晚年得到良好的待遇，但却助长了老年人经常光顾医院、出现了医院的大部分床位被老年人占用的情况（60%以上为老人病床）147。制度的设计偏重于医疗，而忽视预防、保健，出现了严重财政问题。许多老年人以入住医院代替入住养老院，带来了社会性问题。为了解决这些问题，1982年日本政府实施了《老人保健法》，提出了40岁保健、70岁医疗的原则。该保健法主要强调老人疾病的预防保健应从中年开始，并且规定凡年满40岁以上的国民都可免费享受疾病的预防诊断、检查、保健治疗等体检服务，使疾病早发现、早治疗。对于70岁以上的老年人则以医疗为主，规定70岁以上的老年人在支付必要的医疗费用之外，原则上享受免费医疗，实现了医疗和保健的相对分割。但是，70岁以上老年人看病，无论实际花费多少，个人每次只交530日元，而且在一个月内如果缴纳过4 次，之后无论看几次病都可以免费[ 1 ] 1 4 7。仅此一项，国家就需要支付大量的医疗费用。
韩国在严峻的老龄化面前非常重视老龄立法工作。韩国1981年就颁布了《老年福利法》，1988年颁布了《国民养老金法》，并在1995年和1999年分别将城镇居民和农村居民纳入保险对象，实现了国民年金制。国民年金属于韩国基础层次的公共养老金。韩国相关法律规定18~60岁的韩国公民必须参加国民年金体系。2005年制定了《老年社会基本法》，成为21世纪韩国应对老龄社会的一个根本大法。但是，韩国的医疗保险对老年人没有特殊的优惠措施。
老年人医药费用的不断上升也促使韩国政府实行老年长期护理保险制度。2009年，65岁以上老年人所使用的医药费占全体医药费的30.5%。而1999 年这一比例仅为17.0 % ，10 年间增长了13.5%①。韩国医疗费用的高涨很严重。而且公共医保包括医院提供的服务，却不包括长期护理机构的服务，因此韩国老人经常病愈后还要想方设法住在医院，由此所致的医疗费用的上涨问题日趋严重。
可以看出，日韩两国在人口老龄化加剧、家庭养老功能和机构养老功能减弱的情况下，才积极推行居家养老服务。居家养老与公共机构养老相比，在保障资金相同的情况下，老年人的生活质量相对更高一些。居家养老对保持代际交换和代际互助，以及保持家庭稳定和谐与健康发展是十分必要的。
二、护理保险支持下的日韩居家养老服务
日韩两国在人口老龄化速度快、老年福利支出多、社会负担加重以及地区之间、各阶层之间经济情况存在差异等诸多不利因素的情况下，为了促进居家养老服务的顺利发展，积极采取有关对策。两国分别在2000年4月和2008年7月实施了老年护理保险制度，以此建立和完善依托社区的居家养老服务。
1. 日韩《护理保险制度》及居家养老服务
日本于2000年4月1日起实施以1997年《护理保险法》为基础的《护理保险制度》，这是在世界上首推的养老护理保险制度，成为养老、医疗、失业等传统保险制度之外的一项专门应对超老龄社会的一大举措。韩国借鉴日本的经验，于2007年4月通过了《老年长期护理保险法》，该法于2008年7月1日正式实施。这意味着韩国的养老模式将实现由家庭养老到社会养老的转变。韩国成为继日本、新加坡之后，通过立法形式引进长期护理制度的第三个亚洲国家。
日本的护理保险是以市町村为主进行运作、全社会共同承担与互助的保险制度。“脱离医院，让老人回归社区，回归家庭”是这项保险的目的。该制度规定，凡年满40周岁以上的国民均须参加护理保险，其中一个主要内容就是对老年人提供居家养老服务。国民每年缴纳一定的保险金额就可以在65岁以后享受这项保险提供的服务，卧床不起无法自理或者患有痴呆的老年人可以在家接受护理。目前，以护理保险制度为支柱的居家养老支援中心等机构已经遍布日本全国各地，这意味着日本城乡社会养老保险从机会均等向结果均等的过渡。日本《护理保险制度》实行10年来，惠及人群非常大，护理业市场迅速扩张。2000年，其市场规模大约为3.7万亿日元，2010年增加至7.5万亿日元②。接受护理保险服务的人也从2000年4月的149万人增加至2010年4月的403万人③，2012年已达到500万人，其中97%的受护理人为65岁以上的老年人，平均年龄82.5岁④。《护理保险制度》在一定程度上缓解了政府面临的财政压力。日本《护理保险制度》所需费用由税金和保险金两部分组成，各占一半。其中税金由国家、都道府县、市町村等三级政府按比例支付，保险金由政府固定财政基金和个人从养老金或额外缴付的保险金支付⑤。使用者负担其护理服务总费用的10%，剩余部分由公费和保险费各负担50%。日本《护理保险制度》提供的服务按两个系列进行，一个是对居家老人的服务；另一个是对养老院老人的服务。居家服务指的是加入保险的老年人大部分时间可以住在自己家里接受各种服务。这一制度实施的目的之一，就是减轻家庭负担，强化家庭关系，为老年人提供身体和精神上的服务。能够提高福利和医疗是日本护理保险的主要特征。
老年人需要《护理保险制度》提供的服务时，根据老年人的身体状况及需要，向有关部门申请相关服务。市町村接到被保险者申请后，派调查人员上门对其进行全国统一的护理认定调查。调查涉及直接生活护理、间接生活护理、问题行为、机能训练相关行为、医疗相关行为等5个领域的79个项目。护理认定审查委员会根据调查结果和主治医生诊断意见判定护理等级。具体费用根据护理保险的规定，按护理程度的7个等级所规定的保险金额支付。护理认定的标准全国统一，而且是客观执行。
韩国启动讨论护理保险之际，与2000年日本建立护理保险制度时有着类似的社会背景。其实，韩国从1999年已经开始议论护理保险制度问题，此时韩国的老龄化比率为6.8%。而日本开始议论护理保险制度是老龄化比率已达到14%的1994年①。韩国是老龄化率相对低的时候已经开始议论护理保险制度的问题。韩国社会保障制度的历史较短，老年福利制度尚未成熟，政府希望通过建立护理保险制度来解决老年护理所需的资金，推进护理服务体系建设，这也是韩国在老龄化程度较低阶段强力推行护理保险制度的重要原因。
韩国的《老年长期护理保险》主要采用长期护理保险与国民医疗保险相捆绑的形式，即国民医疗保险的投保人自然是长期护理保险的投保人。按照法规，韩国的全体国民都必须参加健康保险，全体国民都能享受老人长期护理保险，但是未满65岁的人只有患有老年性疾病的时候才能得到护理服务。目的在于让更多人享受护理保险服务。韩国《老年长期护理保险法》财政的来源主要包括保险金（60%）、国家和自治体（20%）、自负（20%）等。在养老护理保障制度上，韩国设立强制性公共养老保障计划，强调养老护理保险的社会属性和公平原则，建立社会安全网，以此缓解老年人的贫困问题。
韩国《老年长期护理保险》的认定程序与日本相似。日本的护理保险制度由市町村掌管，而韩国的地方自治还未成熟，所以由国民健康保险公团负责。被保险人向国民健康保险公团提出申请，具备社会福利师或者护理师资格证的公团人员对其需要护理的情况进行调查。当需要接受长期护理服务时，先向保险机构提出赔付申请，公团工作人员直接访问每户家庭，对身体状况进行详细调查，对被保险人是否处于需要长期护理状态及需要何种护理进行认定，并按照实际调查情况写出“调查结果报告书”。得到国民健康保险公团认定后，最终选择权在于使用者本人或家庭成员。韩国不像日本那样完全依赖制度，而是优先考虑减轻家庭护理负担或支援居家养老。韩国的《老年长期护理保险制度》虽然实现了老年人护理从家庭向社会的转移，74.8%的人表示满意②，但一些低收入家庭仍难以负担个人所承担的金额。一些独居老人因身体原因很难自己去进行等级认定手续，容易错过接受护理的机会。韩国的护理保险制度仍在不断地完善和调整之中。
总之，日本的《护理保险制度》和韩国的《老年长期护理保险法》是一种靠全社会的力量去分担老人养老护理重任的制度，在解决老年人居家养老服务方面起到了积极的作用。日本的护理保险制度覆盖面高，给付对象范围广，国家的财政负担相对较高；而韩国护理保险制度主要表现为参保对象扩大到全体国民，给付对象限定在65岁以上并且护理等级在中度以上的人。这与日本相比，国家财政负担和个人缴费水平相对较低。但是，韩国是后发展该制度，也具有一些优势。韩国通过吸收其他发达国家社会养老保障改革的成功经验，并借鉴其教训，避免了养老金制度改革陷入泥沼的情况。比起日本，韩国政府干预养老护理问题的力度更大。日本的护理保险制度是基层自治体的市町村来运营，而韩国首先是保健福利部为中心，中央政府强有力的影响之下，由国民健康保险公团来运营。护理保险金额是根据“老人长期疗养委员会”的审议，并作为“总统令”而规定。韩国进入老龄化社会的时间比日本晚30年，护理保险制度在护理问题还未成为社会问题时就已开始议论，具有很大的前瞻性，属于未雨绸缪。
2. 日韩居家养老服务的主要内容
日韩两国的居家养老服务主要包括物质生活、精神文化、心理慰藉等方面的内容，其种类比较多。日韩又积极培养养老护理人才，保障对老年人的养老服务。
日本的护理给付分为预防给付和护理给付。护理服务的种类为居家养老服务和设施养老服务。居家养老服务种类多，比较细致。其服务种类大致有：上门护理（家庭服务员）、上门洗浴护理、上门帮助康复训练、日托护理、居家疗养指导、短期入住生活护理、痴呆老人生活护理以及福利用具的租借和住宅改建等13种服务。在发展居家养老服务过程中，日本非常重视发挥社区的作用。2006年，日本建立了“社区贴紧型服务”，即夜间应对型上门护理、痴呆症应对型日托护理、小规模多功能型居家护理等6种立足于社区的服务。主要打造“30分钟养老护理社区”，即在距离大概30分钟车程为半径的社区内，建设配备小型养老护理服务设施的新型服务社区，推行小规模多功能型自家养老护理和上门护理服务。如果调查发现某个地区有许多的老年痴呆症患者，日本便在该地区建一个针对老年痴呆症的社区服务体系。日本的居家养老服务不仅重视生活照顾，同时重视心理呵护。一些城市的“老龄福利课”为了排解老年人的寂寞，设立了“友爱访问员派遣制度”。友爱访问员一般都是社区内的志愿者，每人平均负责一位老年人，每周去老年人家里三次。而这些志愿访问员本人平均年龄往往超过了70岁，而受访者大都是80岁左右的老年人。这种让健康老人与比自己年长的老人交流的方式，给他们带去心理上的安慰，也使高龄者的友爱访问员们体会到了自身的价值。日本的居家养老服务的心理呵护在一定程度上能够预防日益严重的老年人“孤独死”现象。
日本政府在居家养老服务体系中一方面扮演福利资金主要供给者的角色，另一方面扮演规制与监督者的角色。日本政府不断地修订各种有关居家养老的制度。2011年3月，内阁会议通过了日本前首相菅直人内阁面向2012年的护理保险制度改革提出的《护理保险法》修改案①。主要是为了给居家老年人提供更好的服务并抑制保险费的增加，各级政府全面启动24小时居家访问的新服务。该项服务的对象是需要重度护理的居家老人，服务内容有护士和护理员定期巡回访问、夜间紧急时的通报等。另外，按照旧的《护理保险法》规定，“引痰”和“外管营养摄取”属于医疗行为，只有医师和护士可以从事这个行为。但新修正的《护理保险法》指出只要护理员接受研修，就可以实施操作。
韩国积极发展居家养老服务。由于受传统孝道的影响，韩国人普遍不希望自己的父母在养老设施养老终身。为了鼓励以家庭养老为主的“居家养老服务”，帮助家庭减轻养老负担，韩国政府于1992年制定了优惠税制政策。比如，抚养老人5年以上的三代同居家庭，减少财产继承税；对抚养65岁以上老年人的纳税者，减少其所得税。韩国政府又从2000年设立了日间护理机构、短期护理机构、家庭护理员派遣机构等，提供各种有利于居家养老的服务。
韩国《老人长期护理保险法》的给付内容包括居家服务、设施服务和特别现金给付等三个部分。居家服务包括上门护理、上门看护、上门洗浴、昼夜护理、短期护理、租赁福利用具等6种服务。设施服务包括老年人疗养设施和小规模形态之老年人疗养共同生活设施。特别现金给付包含着家庭疗养费、特例疗养费及疗养医院护理费。农村边远地区或没有疗养设施的地方，因设施极度欠缺和自然条件限制，不得不依靠亲友提供护理。按照护理保险制度，对这些群体实行现金给付，以鼓励承担家庭护理的人。这是与日本不同之处（日本的护理给付只限定现物给付），只是现金给付的金额与居家养老服务的额度相比非常低。与日本不同的是，韩国居家养老服务的内容主要局限于洗衣、扫除、陪聊、代写信件等日常生活服务，缺少医疗护理方面的内容，其护理人员也缺乏专业性。
在韩国，对居家老年人提供服务的主要机构有老年福利馆和社会福利馆。这种设施的一部分是由政府直接运营，但大部分是由基督教、佛教等宗教团体或民间的非盈利团体来营运，这些部门主要受政府的委托从事福利事业。
可以看出，日韩两国的养老制度非常重视家庭的作用，家庭成员的关爱和赡养是日韩居家养老的重要内容。从提供服务的种类和水平来看，与韩国相比，日本给付的服务种类比较多、给付标准高，且给付对象范围广。在日本，病情严重的老年人也能得到相应的护理，主要针对失能、痴呆老年人及高龄老年人。另一方面，国家和地方财政负担及个人缴费水平也相对较高。面对护理保险费用的持续增长，日本将制度转向预防重视型，这一改革不仅提高了老年人的生活质量，也起到了抑制护理费用增长的作用。日本护理预防的经验值得各国借鉴。
3. 日韩两国积极培养护理人才
培养专业的护理人员是发展居家养老服务事业的关键。日本政府为了确保护理人员的服务质量，制定了严格的护理人员上岗资格考试制度，需先取得资格后才能上岗。日本从事老年护理保险服务的人员大致分为两类，第一类称为福利护理员，第二类称为访问护理员。福利护理员需要进行两年的正规学习，并通过国家统一考试，考试合格后才能取得上岗资格，他们一般在护理设施内就职，从事技术性较强的护理服务。“福利护理师”资格是1987年制定的《护理福利师及社会福利师法》中规定的国家资格，而获得该资格的条件较高。访问护理员分为高级、中级、初级等3个级别，分别从事管理、护理、家政等工作。
日本社会护理人员的人数还远远不能满足需要。日本为了解决护理人员短缺问题，准备接受更多的外国人来从事养老护理工作。但是，让国外护理人员照顾老年人，在语言、文化、宗教、习惯等方面存在着很多不同之处，非常不方便。但日本政府目前已与菲律宾、印尼等国家签订协议，将从这些国家引进一些护理人员，前提是要通过日文的“介护考试”，从实际情况看，其通过率非常低①。
韩国大力培养养老护理人员。韩国《老年长期护理保险法》中规定，护理人员配置标准是给不同福利设施分配不同人数和等级的护理人员。根据该标准，老人养老设施给每2.5名患者分配1名护理人员，共同生活家庭给每3名患者分配1名护理人员。经营老年福利设施的人有义务在老年福利设施内配置能够履行专业职能的养老护理师，为老年人的身体运动和家务活动提供服务。韩国的护理人员通过理论学习和实习最终得到认证书，认证书分为两个等级，持有一级认证书证明的护理人员可以给老人提供身体活动方面的服务，持有二级认证书证明的护理人员可以提供日常生活活动方面的服务。在考取护理人员证书方面，没有学历和年龄的限制。
韩国教育科学部发布，2014年开始在庆南信息大学、庆北专门大学、东亚人才大学、首尔女子护理大学、永镇专门大学、忠北保健大学校等6所大学设立4年制护理系，以此积极促进高素质护理人才的培养②。
三、日韩居家养老服务的启示
日韩两国依托社区的居家养老服务在内容、形式方面有了较大的发展，其服务趋于立体化、多元化。进入21世纪后，中国人口老龄化速度加快。到本世纪中叶，中国老年人口数量将占全国总人口的1/3，这是所有发达国家老龄人口的总和。另一个更加严峻的事实是，中国失能老年人口的规模将持续增长，2011年全国约有1695万，2030年则将达到3322万，妥善解决老年人养老需求成为中国目前面临的紧迫而严峻的课题。研究日韩两国居家养老服务的经验，对中国发展居家养老服务方面有较大的借鉴意义。
（1）日韩两国在发展居家养老服务的过程中，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建立了由机构养老、社区养老和居家养老等多种养老模式构成的多形式、多层次的老年养老服务体系。
日韩两国又积极培育民间组织进入居家养老服务领域，并引入竞争机制，以提高养老服务的效率。政府部门发挥政策性主导作用，主要负责向生活困难的老人群体提供服务，社会组织和志愿者承担起大部分的老年服务，加强养老服务的协调发展制度也使低收入阶层享受到应有的待遇，避免了机会不均等的问题。目前，中国的养老问题主要依靠政府，但由于各种原因存在投入不足和投入效率不高情况。从长远来看，在养老问题上完全依赖政府大包大揽的做法行不通。借鉴日韩养老服务的经验，向市场和社会转移，推动养老服务的社会化。
（2）建立完善的养老护理保险制度是使居家养老服务得以顺利推行的关键。日韩两国居家养老服务的费用大部分由护理保险支付，这对需要相应服务的老年人形成了极大的支持。日韩两国规定所有国民都应该加入国民年金，采用相同标准缴纳社会保险费，而在待遇方面没有城乡和地区的差异。韩国主要参考日本的护理制度，并在老龄化程度还未严重时已经开始探讨养老护理保险制度，这在发展居家养老服务方面起了积极的作用。
目前，中国家庭养老功能弱化，社会保障制度不够完善，还未建立与护理相关的社会保障制度。而随着第一代独生子女的父母开始进入老年，他们的养老问题更是当前迫切需要关注的一个重要方面。建立有关养老护理的保险制度是当前面临的一个重要课题。中国的老龄化程度将在5年后超过10%，这已经是韩国推行护理保险制度时的老龄化水平①。中国可以从日韩护理保险中吸取经验，建立符合中国特色的护理保险制度。
（3）加强护理专业人才的培养是提高居家养老服务水平的重要手段。老年人的长期护理涉及到护理、医疗、预防、康复、心理及伦理等多学科内容，专业性较强。日韩两国的护理工作人员一般经过专业化培训、考试，取得资格证之后，才能从事护理服务工作。而中国目前严重缺乏具有专业技术的护理人员，这已成为发展老年护理服务事业的一大瓶颈。现有养老护理员大都是农民工或下岗失业的40、50人员，而且文化水平低，持证上岗率也比较低，缺乏护理方面的专门知识，很难对老年人进行专业化服务。而且养老护理人员收入水平偏低、社会认可度不高、发展空间不大等原因，使得护理员跳槽频繁，社会养老服务供需矛盾突出。中国应借鉴日韩的经验，加强在岗职业培训，尽快实现老年护理的专业化和职业化。
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