未来电子病历模板格式能否实现标准化设计，实现互联互通？
行业痛点医疗数据不能互联互通，这是整个医疗行业的老大难问题。从过去、到现在乃会困扰整个行业人士。大量的医疗机构消耗巨大的资金和精力来试图解决这个问题，失败多于成功。围绕着数据互联互通，是各个系统厂商、医疗机构、政府各方博弈。客观的来说，厂商作为主要承建者对数据互联互通是不够热心的；很多医院只希望院内互联互通而对院际互联互通缺乏热情；政府的操作手法又不接地气，孤掌难鸣。病历文档，此处不仅包括住院病历，还包括门急诊病历、护理记录表单、各种检查检验报告单等等，是整个医院管理系统中很重要的数据类型。各家厂商的病历文件格式又各不一样，而且有很多是加密的，第三方无法利用的。这些都增加了互联互通的难度。不通则痛。由于广泛的弥漫性的数据不互联互通，这就导致了整个医疗行业的最大的痛点。因此，为打通各个医院之间的数据流通，电子病历格式的规范化义不容辞。 电子病历标准内容设计 第一，病历文档采用XML格式。这点目前大体达成共识。不过一些公司虽然内部可能采用XML格式，但是存储为私有加密格式，这是想要绑架用户。不符合本标准的目的。 第二，采用XSD来描述XML格式。一些组织试图用word文档来描述XML规范。并举例XML片段代码来说明XML内容。这是一种不可靠的做法，容易遗漏内容、产生歧义，而且不能自动检查XML文档。本标准采用XSD来描述XML规范。XSD是w3c制定的国际标准，专门用于精确的、无歧义的描述XML格式，而且能用于自动检查XML文档。为此，本标准包含了八千多行XSD代码，精确定义了病历文档XML结构的所有细节。 第三，版式文档规范。电子病历文档首先是一种版式文档，也就是用一个可视化的文档，在不同的设备、不同厂家的软件中显示和打印结果应该是高度相似的。而且可以设置字体、颜色、上下标、边框，等等。对此，首先联想到的是W3C-CSS3国际标准。为此，本标准参考W3C-CSS3国际标准，制定了电子病历文档版式属性清单。基于这个标准属性清单，就能做到精确定义病历文档版式，实现文档版式上的互联互通。 第四，结构化文档元素。电子病历文档是结构化文档，一个文档由多个文档元素组成，文档元素分为很多类型，还能层层套嵌,。 第五，文档元素编程接口。结构化文档元素还提供编程接口供二次开发。为此业界应该参考W3C-DOM国际标准，制定EMR-DOM（电子病历文档对象模型），列出文档元素编程接口规范。 第六，电子病历业务需求。电子病历文档还要满足电子病历业务需求。对此本标准也做了相关规定。比如制定医学公式行业规范，把行业中所有的医学公式的图形结构及意义描述清楚；比如月经史，牙位图，胎心图等等。 第七，电子病历智能文档。为了满足日益复杂多变的业务需求，很多开发商被迫频繁修改主程序，这让很多开发商疲于奔命，医院也未必满意。这些问题其根源在于计算能力过于中心化。电子病历系统中所有的业务逻辑全部在电子病历主程序内完成，使得修改主程序源代码会一发而动全身。在此本标准借鉴了5G里的边缘计算的理念，规划出电子病历智能文档技术。也就是在文档中嵌入脚本代码，让一部分医院业务逻辑在文档内部完成，使得文档具有一定的自主智能，而不是简单的存储病历业务数据。这样来缓解计算能力过于中心化的问题，减少开发和维护工作量，提高响应速度。电子病历智能文档首先借鉴了5G边缘计算的理念，基于电子病历文档对象模型，编程语法采用ECMA262国际标准的一个子集，同时也借鉴了JQuery的语法。是一系列技术的综合体现。是未来电子病历系统中的核心技术之一。 第八，电子签名。电子签名是电子病历的一个重要应用点。本标准设计对此进行了专门规定，主要有：1.电子签名验证数据内嵌入病历XML文件中，让文档具有一定的自我验证能力。实现了电子病历文档全生命周期的安全认证，堵住了现行系统中的一些安全漏洞。并为跨医疗机构的电子签名互认打下基础。2.多重局部签名。在目前，电子签名是将电子病历文档作为一个二进制数据包整体进行签名操作，一个文档只有一个签名。而本标准中规划了局部签名技术。也就是对文档的部分，比如一个输入域，一个单元格，表格行进行单独的签名。这样一个文档包含了多个电子签名。比如手术知情同意书包含了医生和患者两个签名。护理记录单包含了几十处护士的签名等。多重局部签名让电子签名管理更精细。 实现医院信息系统互联互通的几点建议： 1.制定实现医院互联互通的信息计划。评估系统现状，以目标为导向，制定解决方案，明确任务关键环节，做好时间规划。2.信息中心统一管理各科室的信息需求，避免各科自行管理而导致信息孤岛的出现。3.建立统一的主索引，比如病历一号制，患者多次就诊和住院的信息始终用一个唯一号，便于患者信息的关联。4.基于电子病历的医院信息平台是医院内不同业务系统间实现统一集成、资源整合和高效运转的基础和载体。5.做好孤立系统之间数据接口的对接工作。不同公司的信息系统需要医院进行协调，实现不同系统之间所需信息的顺利衔接和传递。6.为确保系统的高效运转，服务器和网络也要与改造后电子病历系统运行需要相匹配。7.执行权限管理。在互联互通的基础上，按照医院对不同人员的权限的要求赋予不同的登陆、书写、查看等权限。8.信息安全措施到位。在信息对接和数据传递、信息使用等环节注意信息的保密性和存储的安全性。 行心电子病历解决方案 行心电子病历（XYEMR）是提供医疗机构内部使用，利用电子计算机保存、管理、传输和重现数字化的病人的医疗记录，在此基础上充分考虑患者信息的保密性，提高医疗质量和医治效率等服务功能的计算机信息系统。行心电子病历包括：1、门诊电子病历管理系统2、住院电子病历管理系统3、病历质控管理系统4、护理记录模块。5、后台管理系统
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电子病历首次病程记录 电子病历功能特点 1．行心科技半结构化或自由文本的电子病历：支持导出各种格式的文件，方便病人带走或者其他用途，支持另存为Word，Pdf，Html，Wps，Rtf，Xml等格式的文档，并可以以电子邮件（email）的方式发送给病人。 2．行心科技病历关键字查询：基于XML的查询，可以查询到具体的结构化字段和匹配的内容；用户查询到结果后，可以直接打开病历浏览。 3．行心科技结构化的电子病历：医疗机构可以根据专科类别和当地标准自由设计结构化模板，无需要编程修改；用户可使用各种不同的控件数据源；用户输入完结构化的电子病历后，系统能够转换成自由文本的电子病历。 4．行心科技病案首页:用于查询病案首页。诊断采用ICD-9、ICD-10、SNOMED码，支持一病多名的识别，支持录入多种诊断。 5．行心科技入院病历:记录病人入院时的主要病情情况、病史、检查检验信息以及所作的诊断。模板和常用术语采用分级管理，即：全院共用、本科共用和本人专用。 6．行心科技病程记录:包括首次病程记录、查房记录及其它病程记录;所有病历资料一经审核后，如果需要修改将保留痕迹，支持原文打印;模板和常用术语采用分级管理，即：全院共用、本科共用和本人专用;诊断讨论及诊疗计划（分析讨论、初步诊断、诊疗计划）列入首次病程记录。 7．行心科技手术前小结:可生成麻醉志愿书、手术志愿书并打印。 8．行心科技手术记录：记录病人手术时的各种信息如手术时间、术前诊断、手术名称、手术后病人的主要情况、术后注意事项及主要处理措施。 9．行心科技死亡病例讨论记录：病人在住院期间死亡时,记录死亡原因、经过及死亡诊断及讨论等。 10．行心科技临床病例讨论记录：病人在住院期间,医师对病人病情讨论记录。 11．行心科技会诊记录：包括会诊申请单/会诊答复单。 12．行心科技转科记录：当病人住院期间有转科时,由转出科室医生写转科记录,由转出医生写转入记录,可通过网络查询该病人转科前的记录。 13．行心科技出院记录：记录病人住院期间的主要治疗经过﹑各种检查结果及治疗效果﹑出院时情况等。 小结 医院只有在电子病历的建设中打通“任督二脉”，使得我们的信息系统“气血通畅”，才能真正贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高信息化水平。行心科技也致力于推动医院的信息化建设，推进医院信息管理的标准化、规范化，协助医院打造可及、连贯、高效、安全的电子病历系统，为医院信息管理“2020目标”助力。
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