行心信息化产品如何帮助医疗机构适应和实现国家医改的战略性购买？
意见提出，未来10年医保改革将坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。什么是医保战略性购买
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中国即将实现全面小康社会并正在建设健康中国，国民对美好生活的向往必然由吃饭穿衣聚焦到看病吃药，包括医疗服务。在收入增长饱和、医疗消费高位增长、人口老龄化与新技术运用等潜在需要持续激活条件下，医疗保险必须为实现“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续”的目标持续推进改革和发展。近十年来，中国医疗服务与医药市场呈现了快速发展和质量总体向好的态势，但也存在着总体供给不足和质量堪忧的现实，既有普遍的过度医疗和资源短缺，又有“神药”当道与好药难卖等怪象。无效的医疗，无疑会给医疗供给和医疗负担雪上加霜。质量尊崇和技术敬畏背后是价值导向和创新驱动，医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强。普遍出现的问题一定存在某种系统性缺陷和机制性作用。质量背后是价值导向，价值导向背后是利益机制和社会治理。医保的社会属性是维护国民的基本医疗权益，通过互助共济化解疾病费用负担风险，形成有效的社会危机干预机制，实现社会和谐稳定和发展进步。医保支付本质上是消费者购买，并不法定承担医药创新发展和质量安全的责任。但在市场机制有效作用条件下，消费，尤其是集团购买，无疑具有供给导向作用。如果说，我们用20多年的医保改革和发展，促进了中国医疗卫生事业十多年的快速发展，今后能否用医保战略性购买引导中国医疗实现更高质量、更具价值的发展，则是时代命题。在这种时代背景下，医保不能仅仅只做出纳和会计将筹集来基金支付给医疗服务提供者，不管质量和效益，而是应该更多地替国民实施对医院的博弈，进行价值的选择和成本的平衡，买到更好的服务。这样，就必然提出一个战略性购买的问题。所谓战略性购买，就是以近搏远的系统性改善和趋势性优化：以量搏价，提升医保集团购买的基金绩效；以质取胜，引领医疗服务体系的价值导向；兼容共生，构建未来协调健康、创新驱动的发展格局。用国家卫健委体制改革司监察专员赖诗卿的话，所谓战略性购买，即从整体上注重成本效益和价值取向的购买。
实现战略性购买，医保支付制度改革是第一步
我国医疗保险支付主要采取按项目付费、按比例报销付费的方式，这种支付方式存在明显的弊端，最主要的问题是刺激医疗机构过度医疗，不利于降低药品耗材的虚高价格，导致部分医疗机构盲目引入高端医疗设备技术，而长期以来，行政手段治理药价虚高和过度医疗成效甚微、控费难度非常大，因此，一定要改变付费方式。意见提出的改革目标是，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
医保战略性购买对医疗机构经营战略调整会产生什么样的影响？
对于医疗机构，由于支付方式发生了根本性改变，医疗机构的经营战略也必须进行调整，否则医疗机构就难以生存和发展。一是由于住院费用实行了按病种付费或DRGs付费。药品、耗材、检查、化验都是医院的成本，而医保购买的是医疗服务，不再是某个具体药品，多用药品、多用耗材、用贵重的药品耗材，多做检查、化验等花的都是医院自己的钱。二是由于医保制定了药品、耗材甚至某种疾病治疗费用的医保支付标准，医保再也不用去直接与企业谈药品耗材价格、与医疗机构就合理用药、合理使用耗材、合理收费、合理诊疗费口舌，企业就必须在确保质量的基础上努力减轻生产、流通成本，医疗机构也必须主动保质量保安全降成本提效益。因为尽管药品的定价权在企业，但是医保支付标准的确定权在医保局，尽管医保支付标准不是价格，但会影响价格。三是由于医保坚持总额预算管理，建立结余留用，超支合理分担的机制。医疗机构出于利益考量，就必须在确保患者安全和医疗质量的前提下，努力提高管理水平、管理治疗和管理效益，降低管理成本，才能取得合理的收益。医保战略性购买最直接的效果是调控了医疗服务行为，遏制过度医疗。具体操作即通过医保支付方式改革，从机制上促进医院和医生诊疗行为转变；通过采取智能监控、PBM等方式加强过程监督，约束医疗机构和医务人员的医疗服务行为；通过结果监督，建立医保医师、处方点评、协议约束。同时也有利于引导医疗资源配置，更加注重医疗服务体系整体的优质高效。
行心医保信息化管理系统如何帮助实现战略性购买
一、医保分析系统主要是监控医保病人的医保费用的使用，在治疗好病人的前提下，使用少于医保局制定的病种额度的费用，使得医疗机构在医保费用使用的收入中可以获得赢利。医疗机构可以有效的管理各科室之间的医保费用的核算，同时通过自定义的分析模型也可以获得不同病种、不同地区、各年龄阶段病人的医保费用使用分析，在与医保局的沟通和与汇报中，提供客观有效的数据。
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二、医保监管系统建立起包含医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、实时医保结算等功能在内的多维研判系统，支持医保的事前提醒、事中干预、事后审核全流程精准监控，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为。医保监管系统业务功能主要可分为监控分析子系统（规则管理、方案管理、知识库、药品库维护）、医疗费用稽核子系统、监控分析报告、诚信管理系统、综合发布平台和医院协同管理平台等功能子系统。
三、医保付费结算系统建立全市区统一医保付费结算平台，增加对医保总额控制付费方式的支持；采取次均定额预付、单病种付费等结算模式，实时监控医保基金透支风险情况。
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四、按病种分值付费（DRGs）按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，即住院医疗保险按病种分类收费，各种病例都实行按病种付费制度，特殊病例有特殊病例付费法。我们系统主要以ICD-10（WHO制定的国际统一的疾病分类编码系统）编码系统对病种编码，设置各个病种的次均费用和每个病种的分数。
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系统流程：1.在ICD疾病基本表维护中设置诊治方式、病种次均费用和病种分数；2.维护疾病和手术的分值表。3.病人入院，或医生要下诊断，不符合分值库编码的，需要弹出提示，并标识为红色。4.医生写病历，要求书写分值结算上传的必须要点：出院时情况，出院时医嘱，入院时主要症状和体征，入院后处理和经过。5.上传医保时，提示病人的“主要诊断编码”，“主要诊断名称”，“主要手术编码”，“主要手术名称”，“分值”，“分值费用”，“医疗总费用”，“超支结余”，“分值类型”，“调整类型”，“编码来源”，核对无误以后上传到医保。6.相关病种分值付费报表报表和明细病人查询。
五、职工医保普通门诊统筹系统为进一步完善我市区基本医疗保险普通门诊制度，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，需对原职工医保普门统筹系统进行改造，主要功能包括增加门诊选点改造、网上普通门诊选点改造、职工医保门诊统筹医疗待遇改造、基层及其他选定医疗机构结算方式改造等。
六、医疗社保一卡通管理系统医疗社保一卡通管理系统以居民健康卡（社保卡）为基础，实现统一居民健康卡（社保卡）在全市区范围内各个医疗机构的广泛使用，是卫生计生信息化建设的重要环节，是卫生计生信息化整体框架中联结居民健康档案、电子病历和区域卫生信息中心，实现跨业务系统、跨机构互联互通、信息共享以及开展协同服务，推动卫生信息化建设直接服务群众的重要载体。统一健康卡（社保卡）从功能上将逐步统一医疗机构就诊卡，融入卡身份识别、社保结算、健康信息储存、银联功能等四大功能，方便居民预约挂号，方便查询既往就诊记录、检查检验结果以及开具处方、治疗工作，进行费用结算。同时，有利于转变原有医疗卫生服务模式，提高服务质量与效率，减少重复检查，减少患者就医排队次数，缩短候诊时间，改善就医感受，对解决“看病难、看病贵”和改善医患关系产生积极的促进作用。
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