申 请 人 | 名称 | ||||||
地址 | |||||||
法定代表人姓名 | 身份证号 | ||||||
法定代表人住址 | |||||||
电话 | 邮编 | ||||||
委托 代理人 | 姓名 | 身份证号 | |||||
单位 | |||||||
住址 | |||||||
电话 | 邮编 | ||||||
拟 设 养 老 机 构 | 名 称 | ||||||
地 址 | |||||||
法定代表人姓名 | 电话 | ||||||
机构负责人姓名 | 电话 | ||||||
建筑面积 (m2) | 使用面积 (m2) | ||||||
建筑形式 (楼房或平房) | 设置床位 ≥10(张) | ||||||
房产权 单位 | 房产 租赁期限 | ||||||
投资总额(万元) | 资产性质 | ||||||
主 要 服 务 项 目 | □1.个人生活照料服务 □3.心理/精神支持服务 □5.环境卫生服务 □7.协助医疗护理服务 □9.功能训练服务 □11.听力语言训练服务 □13.智力训练服务 □15.居家生活照料服务 □17.洗衣服务 □19.陪同就医服务 □21.通讯服务 □23.教育服务 □25.委托服务 □27.安宁服务 | □2.护理服务 □4.安全保护服务 □6.休闲娱乐服务 □8.医疗保健服务 □10.步态训练服务 □12.肢体训练服务 □14.技能训练服务 □16.膳食服务 □18.物业管理维修服务 □20.咨询服务 □22.送餐服务 □24.购物服务 □26.交通服务 | |||||
申请人(法人)签名(盖章): 年 月 日 | |||||||
处理意见: | |||||||
序 号 | 材 料 名 称 | 数 量 | 备 注 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
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事项名称 | |||
申请人信息 | 名称 | ||
地址 | |||
联系人信息 | 姓名 | ||
电话 | |||
电子邮箱 | |||
传真 | |||
地址 | |||
受理机构 | |||
受理依据 | |||
接受材料时间 | 年 月 日 | ||
受理时间 | 年 月 日 | 在受理之日起20个工作日办结(办理过程中需实地查验) | |
审批编号 | 许可证发放方式 | ||
受理工作人员 | 联系电话 |
行政许可法规定:
第31条:申请人申请行政许可,应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责。行政机关不得要求申请人提交与其申请的行政许可事项无关的技术资料和其他材料。
第78条:行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的,行政机关不予受理或者不予行政许可,并给予警告;行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的,申请人在一年内不得再次申请该行政许可。
联系地址和方式:
北京市东城区北河沿大街147号 民政部
社会福利和慈善事业促进司老年人福利处
(010)58123250
尊敬的申请人您好!
欢迎您参加这次问卷调查。问卷调查全部为单选题,请对卷中所列问题依据您的理解和实际体验选择。您的个人信息和所填写资料我们将严格保密。我们将根据您的意见和建议改进我们的工作,感谢您的支持合作!
办理事项 | ||||
办理部门 | ||||
办理时间 | ||||
申请人 信息 | 姓名 | |||
联系地址 | ||||
联系电话 | ||||
电子邮箱 | ||||
评价内容 | 1.您对该单位在办事流程方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | ||
2.您对该单位在履行服务承诺(在承诺的时限内办结业务、履行一次性告知等)方面示范满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
3.您对该单位办事方便程度、有效指引群众方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
4.您对该单位在配套服务和办事效率(等候时间等)方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
5.您对该单位在落实首问责任制方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
6.您对该单位政务公开的方式(网站、热线电话、纸质服务指引、流程上墙等)是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
7.您对该单位政务公开的内容是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
8.您对该单位在解决“门难进、脸难看、话难听、事难办”等现象方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
9.您对该单位投诉处理情况方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
10.您通过拨打咨询热线向该单位提出疑问或诉求时,对该单位的答复情况方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
11.您对该单位在主动向群众推荐使用网上办理业务功能方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
12.您对该单位网上办事办理审批服务事项从减少到现场次数,缩短办事时间方面考虑是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
13.您对该单位网上办事服务大厅界面风格和内容规范方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
14.您对该单位在网上办事服务提供便民服务功能(表格下载、邮政速度、自助终端等) | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
15.您对该单位网上办事的办事流程,提高网上办事深度方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
16.您对该单位工作人员的业务水平(对经办业务的熟悉程度)是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
17.您对该单位工作人员仪容仪表、用语规范、礼貌、亲切方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
18.您对该单位工作人员在主动沟通、热情耐心、不厌其烦方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
19.您对该单位工作人员履行岗位职责方面是否满意? | A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 | |||
其他意见或建议 | ||||
抽查回访记录 | 抽查回访时间 | |||
抽查回访人 | ||||
抽查回访方式 | ||||
抽查回访结果 | ||||
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