关键词：内部信息化系统、云平台、全科信息系统、检验检查、药品进销存、电子病历、BMJ learning、处方点评
背景
2016年6月18日，国家卫计委医药卫生科技发展研究中心副主任代涛在《2016中国企业家博鳌论坛》讲到：“很多改革总会有一部分人满意，唯有医改做到让所有人不满意，医生不满意、患者不满意、政府也不满意。”换个角度看，也非常令人遗憾地说明自2009年启动的医疗改革已经陷入举步维艰的困境。在这一背景下，分级诊疗从2014年开始成为了医改热点。
2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，
意见指出，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。
到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
分级诊疗的痛点
分级诊疗最终目的就是优质医疗资源有序有效下沉，把首诊留在基层，降低群众的医疗成本。分级诊疗应该是一种结果，切不可把分级诊疗当做制度本身，它是各级医疗机构的资源能力匹配、各级医疗机构各司其职之后的一种状态和结果。
如何做到各级医疗机构医疗资源的均衡，不仅考验着三甲医院，更考验着数量众多的基层医疗机构。如果各级医疗机构之间缺乏一个纽带，分级诊疗只会重蹈09年医改的覆辙，真正剔除痛点，才能让分级诊疗成为医生满意、患者满意、政府也满意的局面。
分级诊疗提出后，相信有部分基层医疗机构开始在卫生信息化方面做了一些尝试，开展了一些应用，取得了一定的成绩，但整体上还处于初级发展阶段。总体而言，信息化建设缺乏统一规划，基础设施建设薄弱；应用范围局限且水平较低；在标准、规范的制订和建设方面相对滞后；“条块”分割、“烟囱”林立。
具体表现在：
（1）缺乏统筹规划和顶层设计，医联体的信息化功能基本满足需求，但各业务系统建设条块分割，系统之间信息互通不畅，导致资源不能与医联体各级诊疗机构共享，“信息烟囱”和“信息孤岛”现象严重。
（2）内部信息化系统建设接口繁杂，未来与医联体云平台对接困难，无法实现区域医疗信息共享及双向转诊，增加患者“看病贵”的难题。
（3）支撑医联体信息化的硬件建设技术落后，未按照云计算模式和分级部署为一体的架构进行设计，导致资源浪费。
（4）医疗信息数据未整合，无法实现区域卫生资源、信息资源和服务资源共享。更无法为群众提供便捷、优质的医疗卫生和医疗保障服务。
（5）医疗体系运作低效，病人看病贵，医院运营成本高，医保收支矛盾爆发。
医联体让分级诊疗有条不紊
按卫生经济学的原理，从诊所至一级医院、二级医院、三级医院，治疗成本越往上越高，每上升一级增加40%到60%的管理费。所以，发展基础医疗是解决分级诊疗的唯一方法。
借助医疗信息化手段，以“医联体云数据中心”为理念，采用“统一规范、统一接口、统一运行”的方式，以医疗协同，分级诊疗为指导的思想，集中部署，分级享用的方式，利用全科信息系统和HIS系统将同一个区域内的医疗资源整合在一起，实现一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体，让分级诊疗成为可能，真正解决百姓看病难的问题，让发烧感冒就不用再挤进三级医院。
首先，提供一站式信息化管理功能。系统为基层医疗机构提供诊前、诊中、诊后全程管理，实现包括就诊预约、登记分诊、医生门诊、检验检查、药品进销存、收费系统、电子病历（居民健康档案）、数据分析等信息化管理功能。此外，系统提供就诊一卡通（多卡通）管理，医联体的统一健康卡（社保卡）作为居民就诊及查询健康档案的唯一识别介质，能整合医联体所有患者的信息资源，在医联体所有医疗机构都能实现一卡通行、自助挂号、一卡通诊、自助缴费、一卡查阅检验影像报告及健康档案等功能。借助一卡通管理系统，对医联体健康卡发放、使用等情况进行全面管理。
第二，重点为基层医生提供BP临床决策支持系统。BP系统基于BMJ著名的临床证据数据库的数据来源，经过广州行心科技专业开发团队进行深度结构化和本地化，引导医生从症状出发建立诊断假设，再告诉医生怎么去提供证据（症状和检查）证明自己所选的诊断假设，直至最终确诊，可以有效防止误诊和漏诊，对于不能确诊的病人指引医生转诊到医联体中心医院。对确诊的病人，会按病人组别开出明确的治疗方案提供给医生参考。
同时，系统还会引导医生在处方中增加自己的意见（药品或其他处置意见），对于这部分意见，系统会进行统计和大数据分析，然后，再组织云端专家讨论判断。对于有价值的意见会增加到BP的标准治疗方案中去，这样持续本地化的治疗方案再加上BP每季度的定期更新可确保系统给出的治疗方案具有权威性。另外，如果是错误或无价值的意见，系统会提醒医生，以免医生再犯类似错误，它能够快速给医生提供临床决策支持，解决基层医生诊疗能力差的难题。
第三，提供云端专家在线指导。系统分为云端和终端两个部分，系统云端专家主要由医联体中心医院专家组成，承担对终端的基层医生进行免费远程在线指导。基层无法确诊的疑难病以及急危重症的病人，通过该系统向上转诊到医联体中心医院；同时，对需要会社区康复和护理的病人，医联体中心医院可转诊给基层医疗机构。这样一个上下转诊的闭环，从全周期来维护病人的健康，让病人在家门口也能获得高水平的诊疗服务。
第四，建设双向转诊通道。系统为二甲以上医院提供HIS系统，通过改造医疗机构的医院信息系统，实现分级诊疗与门诊挂号、预约挂号、门诊医生、住院医生等系统的无缝对接，解决全院数字化解决方案，并与基础医院共享信息平台，互相转诊。医疗机构分级诊疗管理系统，通过就诊和医疗信息的联网管理，实现根据病情需求，进行首诊管理，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到市级医院治疗；能在市级医院治疗的，不到省级医院治疗；因病情需要转上级医院治疗的按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需要转诊到定点医院诊疗的病种，转定点医院治疗。
此外，通过云计算平台，建立医联体区域成员医院及所辖社区医疗机构之间的病人上转、转回恢复的通道，提供患者身份验证、社区中心和医院间签约关系验证、转诊各方的电子病历等诊疗共享信息，便于社区了解已转诊病人诊断治疗情况、进行跟踪服务，转诊医院也可了解已转回社区的患者的情况，还实现患者在转诊医院可优先排队等优质服务。
第五，系统在线学习工具——BMJ learning，随时帮助医生提高诊疗能力。所有学习单元均以某个真实临床情境或疾病的某个特定知识点展开讨论，在帮助全科/基层医师复习基础知识的同时、迅速将知识转化为实践能力。当全科/基层医师在临床工作中遇到该情境或该疾病知识点相关的场景时，可以准确的应用所学知识做出最佳诊疗决策。部分学习单元还提供该疾病的转诊标准和路径，为分级诊疗工作的开展奠定良好的基础。
第六，提供医疗质量评价系统，实现处方点评和医疗控费。全科信息系统以BP为基础，既为基层医生提供临床决策支持也为基层医生提供了一个明确的疾病转诊标准，并在此基础上建立严格的诊疗规范，对医生开出的处方进行扫描，提示BP的标准化治疗方案，以及医生的不合理用药，如抗生素、辅助用药、营养用药等是否超标，并提醒医生哪些药品要做过敏测试，保证医生安全用药，从而实现对医生处方（医嘱）的电子化评价。此外，全科信息系统未来通过与医疗保险系统对接，可在系统内对药品的选择范围与售价进行管控，引导医生合理选择用药，降低患者治疗成本，在发挥调节医疗费用的同时起到约束过度用药的重要作用。
最后，系统借鉴英国国家初级医疗质量改进和考核激励机制（Quality and Outcomes Framework, 简称QOF），发展适合于中国的全科服务的、以结果为导向的质量控制系统和绩效考核标准：中国版QOF。这将成为医联体实质推动实施家庭医生签约服务最有效的管理工具，能有效激励基层全科医生开展家庭医生签约式服务激发其自主学习的动力。系统主要以慢病及其危险因素为重点，通过强化服务，培养医生以预防为主、连续性健康管理的医学模式，通过实施QOF，早期控制疾病发展，减少患者住院，提高医生的整体医疗效果，也检验和提高基层医生的能力。
医联体的其他应用价值不可忽视
一、建设医联体一体化云计算的医院信息系统
在云计算平台上建设一体化的医疗信息管理应用软件系统，为各医疗卫生机构提供软件和信息服务。主要包括一卡通管理系统、电子病历系统(EMR、PACS、LIS、手术麻醉管理系统、输血管理系统)、医疗质量管理系统、合理用药系统、合理输液系统、医院运营管理系统等软件系统。并通过医疗信息专网与医疗云服务中心互联互通，实现数据共享，形成便捷、高效、一体化的医疗服务信息体系。
二、建设医联体一体化的临床信息系统，实现电子病历共享
电子病历是由各医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者临床诊疗等信息的数据集成系统，是居民个人在医疗卫生机构就诊过程中产生和记录的完整、详细的临床信息资源。通过在医联体云计算中心平台上建立一体化的临床信息系统，集中对电子病历等临床信息管理，实现电子病历采集、存储、检索、质控、科研、交换的统一管理管理，按照《电子病历基本规范》统一数据交换格式，实现电子病历跨医疗机构共享。
三、建立统一的检验、检查中心，实现医技资源共享
医联体内部，检验、医学影像诊断资源有限，为了使区域内的检验资源能够合理分配、检验过程更加科学规范、检验相关业务更加清晰透明、检验结果更加可信和在区域内共享程度更高，通过云计算平台，建立医联体区域检验、医学影像中心，实现在管理体制、业务流程、资源分配等变革和优化的同时对整个检查、检验过程进行集中管理。实现医联网范围内病人检验单、检查报告的共享，实现医学影像在医联体成员单位内共享和结果互认。
四、建设远程会诊平台系统
远程医疗统一视频服务平台（简称远程医疗服务平台）可以提供实时和延时服务，是一个包括数据、视频、语音、影像和体征等服务交换的统一平台。平台下所有众多资源均可统一存储、统一调度。可覆盖到二级医疗机构、社区卫生服务中心、乡村诊所，覆盖到家庭；支持医联体多部门协作互通互联的现代化远程医疗平台；并可以与医联体其它远程会诊平台互通互联。
五、建立医院门户网站以及办公软件
为医院定制专属官网和微信APP平台进行公关宣传，移动APP可以增加医院介绍，科室介绍，医生介绍和日程，健康咨询，预约挂号，会员中心等功能，医院能够在平时推送一些健康知识给关注者，在节假日推送祝福信息，可以拉近了双方的距离，加强对患者进行健康的宣教，帮助患者建立就医信心。
因此，要让医联体发挥长期作用，必须要借助信息化手段搭建各级医疗机构之间沟通交流的桥梁。此外，医联体内部还需要建立统一的内部信息系统，让双方共享病患的健康档案、更便利的转诊、更优惠的享受报销政策等，从而增强医联体内部的“黏度”，为更深层的分级诊疗打下基础。
作者：林泳强
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