中国老龄网

标题: 【医院信息化】电子病历互联互通刻不容缓！ [打印本页]

作者: 广州行心科技 时间: 2018-12-29 15:34
标题: 【医院信息化】电子病历互联互通刻不容缓！

电子病历(EMR, Electronic Medical Record)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR, Computer-Based Patient Record)，它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录，其在临床的应用，极大地提高了医院的工作效率，是医院病历现代化管理的重要组成部分。

今年8月28日国家卫生健康委员会发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》国卫办医发〔2018〕20号。通知要求“到2020年，三级医院要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平，由院内任一部门任一终端登入，均能按照权限调阅相关诊疗环节的信息。”

对于在患者安全和医疗质量领域不断追求卓越的行心科技标准来说，关于信息和病历管理相关标准的核心理念完全符合国家对于电子病历的建设要求，并不断地传递“信息可及性”的管理理念。

目前很多医院电子病历的现状是，门诊、急诊和住院电子病历是独立的系统，没有实现互联互通，很多检查项目也是独立的信息系统，没有实现与电子病历的对接。对于患者来说，诊疗信息是一个连续的整体，住院患者往往是通过门诊或急诊收治入院的，住院部医生除了体格检查、询问患者或家属外，还需要查询门急诊诊疗、检查信息，来进行系统全面评估和获取患者的诊疗需求。信息孤岛的存在是信息可及性和连贯性的最大障碍。这种普遍现象存在的原因很大程度上还是和管理理念和信息成本有很大的关系。

实现医院信息系统互联互通的几点建议：

1.制定实现医院互联互通的信息计划。评估系统现状，以目标为导向，制定解决方案，明确任务关键环节，做好时间规划。

2.信息中心统一管理各科室的信息需求，避免各科自行管理而导致信息孤岛的出现。

3.建立统一的主索引，比如病历一号制，患者多次就诊和住院的信息始终用一个唯一号，便于患者信息的关联。

4.基于电子病历的医院信息平台是医院内不同业务系统间实现统一集成、资源整合和高效运转的基础和载体。

5.做好孤立系统之间数据接口的对接工作。不同公司的信息系统需要医院进行协调，实现不同系统之间所需信息的顺利衔接和传递。

6.为确保系统的高效运转，服务器和网络也要与改造后电子病历系统运行需要相匹配。

7.执行权限管理。在互联互通的基础上，按照医院对不同人员的权限的要求赋予不同的登陆、书写、查看等权限。

8.信息安全措施到位。在信息对接和数据传递、信息使用等环节注意信息的保密性和存储的安全性。

行心电子病历解决方案

行心电子病历（XYEMR）是提供医疗机构内部使用，利用电子计算机保存、管理、传输和重现数字化的病人的医疗记录，在此基础上充分考虑患者信息的保密性，提高医疗质量和医治效率等服务功能的计算机信息系统。

行心电子病历包括：

1、门诊电子病历管理系统

2、住院电子病历管理系统

3、病历质控管理系统

4、护理记录模块。

5、后台管理系统

门诊电子病历后台管理系统

门诊电子病历系统界面

功能概述

1．行心科技支持录入、查询、修改病历，包括病人主诉、现病史、家族史、婚姻史、药物过敏史、体检情况、诊断等；

2．行心科技支持严格控制病历的修改权限；

3．行心科技支持通过病历生成门诊日志，门诊日志包括病人基本信息、初步诊断、初诊、复诊情况；

4．行心科技支持诊断采用ICD-9(或ICD-10、SNOMED码)，支持一病多名的识别，支持录入多种诊断；

5．行心科技支持诊断要记录录入的先后次序，以区分诊断的重要程度；

6．行心科技支持诊断能区分确诊和非确诊；

7．行心科技支持病历模板和常用术语功能，加快病历录入的速度；

8．行心科技支持病历模板和常用术语采用分级管理，即：全院共用、本科共用和本人专用；

9．行心科技支持由诊断的疾病名称调出对应的病历模板；

10．行心科技支持提供传染病或需要监测的疾病的报告卡的录入；

11．行心科技支持查询过往门诊病历和住院病案；

12．行心科技支持打印疾病诊断证明书；

13．行心科技支持打印病历；

14．行心科技支持病历一经录入审核后，如果需要修改将保留痕迹，支持原文打印、清洁打印；

15．行心科技支持第三方电子签名认证(需用户进行第三方电子签名认证)。

门诊电子病历后台管理系统

住院电子病历系统界面

功能特点

1．行心科技半结构化或自由文本的电子病历：支持导出各种格式的文件，方便病人带走或者其他用途，支持另存为Word，Pdf，Html，Wps，Rtf，Xml等格式的文档，并可以以电子邮件（email）的方式发送给病人。支持医生导入预先设置的专用文档，例如针对某疾病，某病情，某个专科的常用病历，即模板功能；提供RTF格式的文档，可供用户自由编辑及手工绘图。支持电子签名。

2．行心科技病历质量检查控制（QC）：基于XML的查询，医疗机构可扩展病历质量检查控制的项目内容；用户查询到结果后，可以直接打开病历浏览或修改病历内容

3．行心科技病历关键字查询：基于XML的查询，可以查询到具体的结构化字段和匹配的内容；用户查询到结果后，可以直接打开病历浏览或修改病历内容。

4．行心科技结构化的电子病历：医疗机构可以根据专科类别和当地标准自由设计结构化模板，无需要编程修改；结构化的电子病历设计工具符合一般的OFFICE设计风格；用户可使用各种不同的控件数据源，并定义输入的规则；支持XML，可共享给第三方系统；用户输入完结构化的电子病历后，系统能够转换成自由文本的电子病历。

5．行心科技病案首页:用于录入和查询病案首页。诊断采用ICD-9、ICD-10、SNOMED码，支持一病多名的识别，支持录入多种诊断。

6．行心科技入院病历:记录病人入院时的主要病情情况、病史、检查检验信息以及所作的诊断。模板和常用术语采用分级管理，即：全院共用、本科共用和本人专用;

7．行心科技病程记录:包括首次病程记录、查房记录及其它病程记录;所有病历资料一经审核后，如果需要修改将保留痕迹，支持原文打印、支持数字签名;模板和常用术语采用分级管理，即：全院共用、本科共用和本人专用;诊断讨论及诊疗计划（分析讨论、初步诊断、诊疗计划）列入首次病程记录。

8．行心科技手术前小结:可生成麻醉志愿书、手术志愿书并打印；

9．行心科技手术记录：记录病人手术时的各种信息如手术时间、术前诊断、手术名称、手术后病人的主要情况、术后注意事项及主要处理措施；直接生成病案首页中的手术情况；

10．行心科技死亡病例讨论记录：病人在住院期间死亡时,记录死亡原因、经过及死亡诊断及讨论等

11．行心科技临床病例讨论记录：病人在住院期间,医师对病人病情讨论记录

12．行心科技会诊记录：包括会诊申请单/会诊答复单

13．行心科技转科记录：当病人住院期间有转科时,由转出科室医生写转科记录,由转出医生写转入记录,可通过网络查询该病人转科前的记录

14．行心科技出院记录：记录病人住院期间的主要治疗经过﹑各种检查结果及治疗效果﹑出院时情况等

15．行心科技自动提醒医生病程记录等书写及时情况，并将信息汇总至病历质控管理部门。

结语

国家卫生健康委员会提出的“到2020年，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平”的目标，体现了国家加快医院信息化建设的决心，要求医院打破信息管理的瓶颈，促进信息化建设更上一个新台阶。医院只有在电子病历的建设中打通“任督二脉”，使得我们的信息系统“气血通畅”，才能真正贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高信息化水平。行心科技也致力于推动医院的信息化建设，推进医院信息管理的标准化、规范化，协助医院打造可及、连贯、高效、安全的电子病历系统，为医院信息管理“2020目标”助力。

参考规范和标准：

1.《电子病历应用管理规范（试行）》

（2017年4月1日起施行）

2.《电子病历系统功能规范（试行）》

（2011年1月1日起施行）

3.《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》

欢迎光临中国老龄网 (http://wdzb.org.cn/)