医疗决策丨为什么医院电子病历建设离不开CDSS系统？ - 中国老龄网

6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。

《通知》要求，各省级医保部门要会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成指导试点城市开展工作的合力。各试点城市要在政府的统一领导下，成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构，由医保、医疗机构和专家组成的技术团队，全面落实试点任务和要求，保障试点工作有序开展、取得实效。

《通知》要求各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。明确了健全DRG付费的信息系统、制定用于医保支付的DRG分组、统一DRG医保信息采集、不断完善医保支付政策和经办管理流程、加强对医保定点医疗机构的管理等重点任务。强调各试点城市在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。

DRG（Diagnosis Related Groups）本质上是一种按病组打包的定额付费支付方式，全称是按疾病诊断相关分组，根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，继而以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

也就是，将同质的疾病、治疗方法和资源消耗（成本）相近的住院病例分在同一组，确定好每一个组的价格。病人得了同样的疾病，遇到同样的并发症等情况，按照同样的方式处理，实行统一收费。在DRG付费下，医院的医疗行为就会回归治疗本身，病人不该吃的药、不必要的检查，医生即使为了利益驱动希望多开药多拿回扣，但是在医院的约束和同科室其他医护的绩效压力下都要被迫放弃！

随着社会的进步，结构化电子病历已成为各大医院的首选诊疗存储方式。行心结构化电子病历，医生可以根据科室专业、病种定制模板，而且可提供有效的病历关键字搜索功能和病历质控审评；随时随地的病人信息查询，帮助医生全面快捷了解病人的门诊、住院病历记录、用药历史和检查检验结果等情况。

支持医院通过临床路径，根据病人的诊断和病情，自动产生治疗方案和病历模板，医生可以随时调用；医生在问诊治疗的过程中发现病人得了同样的疾病，遇到同样的并发症等情况，可以按照同样的方式处理，实行统一收费。

在录入医嘱的时候，可以点下“手术申请”就能同时完成手术预约申请和转录，并可随时查询病人的手术费用；记事医嘱智能化地提醒医生那些项目已经收费执行，如要作废医嘱要如何操作；可以明了地告知护士执行方式，例如按XX常规护理、出院带药等。

电子病历作为信息时代病历的新型存在形式，已发展成为医院临床与管理信息系统的核心代名词。专家表示，推进电子病历建设，规范电子病历管理，考察电子病历应用对医院管理各环节的实际作用与效果，是现代化医院管理的重要基础。

电子病历分级评价四级以上均要求具备临床决策支持功能，临床决策支持功能不等同于知识库，是更偏人工智能的一种应用，比如要能处理非结构化、多维度临床数据，能够根据患者的临床数据自动预测需鉴别疾病列表并自动推荐个性化的诊疗方案。

临床决策支持系统即CDSS，是一个基于人机交互的医疗信息技术应用系统，旨在为医生和其他卫生从业人员提供临床决策支持(CDS)，通过数据、模型等辅助完成临床决策。有人认为，将来一般疾病的诊治可以完全交给临床决策支持系统。临床决策支持系统较为典型的有：医生医嘱录入系统、MYCIN医疗诊断专家系统、快捷医疗参考系统、逻辑健康评估系统、药物疗法筛选系统等。

CDSS作为一种具备嵌入式架构的系统，可以与任何系统进行嵌入式集成。因此，医院并不需要更换过往的电子病历。但目前，阻碍CDSS发展最重要的因素，是知识库体系的权威性和完整性，如何选择CDSS考验着医院管理者和信息科领导？

以行心科技开发的CDSS为例，系统是基于世界权威的BMJ临床数据库，经过我们全结构化的开发，完全嵌入到医生诊疗行为里面，帮助医生快速提高其诊疗能力，减少医疗事故和医疗纠纷。此外，系统建设采取集中部署一套平台，诊疗机构按各单位业务特点选取建设相对应的常用业务模块，特色业务模块也可定制开发集中部署，未来其他机构选用时开通站点即可。

初级临床决策，主要是针对简单条件的提醒，例如合理用药，进行的药品的配伍禁忌提醒，提供诊疗指南知识库；中级决策支持，可以处理相对复杂的条件，例如：既往史中提及的疾病，诊断、年龄、性别等条件对于药物使用的禁忌提醒，提供基于循证医学的知识体系；高级决策支持，通过大数据处理，机器学习，基于指南、循证医学知识体系以及真实世界数据，进行临床行为的预警、预后分析、相似病历推荐等。

行心“临床辅助决策支持系统”(CDSS系统）面向基层医疗机构推广已由中华医学会深度本地化的“临床实践”，目的在于帮助基层医疗机构医生提高诊疗水平，规范诊疗标准，保障服务质量，降低医疗费用，最终达到帮助患者改善健康的目的。

2011版		2018版
等级	内容	等级	内容
0级	未形成电子病历系统	0级	未形成电子病历系统
1级	部门内初步数据采集	1级	独立医疗信息系统建立
2级	部门内数据交换	2级	医疗信息部门内部交换
3级	部门间数据交换，初级医疗决策支持	3级	部门间数据交换
4级	全院信息共享，中级医疗决策支持	4级	全院信息共享，初级医疗决策支持
5级	统一数据管理，各部门系统数据集成	5级	统一数据管理，中级医疗决策支持
6级	全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持	6级	全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
7级	完整电子病历系统，区域医疗信息共享	7级	医疗安全质量管控，区域医疗信息共享
		8级	健康信息整合，医疗安全质量持续提升