完善“互联网+”医疗服务和医保支付政策，促进医疗服务降本增效

为贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》和《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》精神，完善“互联网＋”医疗服务的价格和支付政策，近日，国家医疗保障局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，（以下简称《指导意见》）。

《指导意见》目的是通过合理确定并动态调整价格、医保支付政策，支持“互联网＋”在实现优质医疗资源跨区域流动、破解看病就医“传统”痛点，促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。

完善“互联网＋”医疗服务价格项目管理

项目政策按医疗机构经营性质分类管理

非营利性医疗机构依法合规开展的“互联网＋”医疗服务，医疗保障部门主要按项目管理，未经批准的医疗服务价格项目不得向患者收费。营利性医疗机构提供依法合规开展的“互联网＋”医疗服务，可自行设立医疗服务价格项目。互联网医院按其登记注册的所有制形式和经营性质适用相应的价格项目政策。

项目准入以省为主实行分级管理

医疗服务价格项目实行以省为主，国家、省和市三级管理。国家医疗保障局负责规范立项原则、项目名称、服务内涵、计价单元、计价说明、编码规则等，指导各省级医疗保障部门做好医疗服务价格项目工作。各省级医疗保障部门负责根据医疗技术发展和本地区实际，设立适用本地区的医疗服务价格项目。医疗机构将已有线下项目通过线上开展，申请立项收费的，由地市级医疗保障部门受理，符合准入条件的，提交省级医疗保障部门集中审核决策。

明确项目准入应符合的基本条件

设立“互联网＋”医疗服务价格项目，应同时符合以下基本条件：一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网＋”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务；二是应面向患者提供直接服务；三是服务过程应以互联网等媒介远程完成；四是服务应可以实现线下相同项目的功能；五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。不得以变换表述方式、拆分服务内涵、增加非医疗步骤等方式或名义增设项目。

明确不作为医疗服务价格项目的情形

仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向患者的服务；医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务；以及非医务人员提供的服务，不作为医疗服务价格项目，包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等。

健全“互联网＋”医疗服务价格形成机制

价格政策按公立非公立实行分类管理

公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，主要实行政府调节，由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导，公立医疗机构按不超过医疗保障部门所公布价格的标准收取服务费用；满足个性化、高层次需求为主的“互联网＋”医疗服务，以及向国外、境外提供的“互联网＋”医疗服务，落实特需医疗规模控制的要求和市场调节价政策。价格实行市场调节的，公立医疗机构综合考虑服务成本、患者需求等因素，自主确定收费标准和浮动范围并书面告知当地医疗保障部门。

非公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，价格实行市场调节。

收费方式应体现跨区域服务的特征

公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，价格包括了一个项目的完整费用，并按照属地化原则，由公立医疗机构或其所在地区的省级医疗保障部门制定。医疗保障部门和医疗机构不得因服务对象、服务区域不同制定不公平的价格标准。

患者接受“互联网＋”医疗服务，按服务受邀方执行的项目价格付费。“互联网＋”医疗服务涉及邀请方、受邀方及技术支持方等多个主体或涉及同一主体不同部门的，各方自行协商确定分配关系。

医保部门制定调整价格实行省级管理

省级医疗保障部门负责制定调整公立医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务价格。新开展的“互联网＋”医疗服务，价格可由省级医疗保障部门制定或与医疗机构协议确定试行价格。医疗机构申请立项时，应按省级医疗保障部门的规定，同步提交价格建议、成本测算结果、经济性评估报告、与线下同类项目的比较分析等资料。试行期满（一般不超过两年），在评估服务效果和成本收入等情况的基础上，进一步明确价格政策。

制定调整价格应保持线上线下合理比价

省级医疗保障部门制定调整“互联网＋”医疗服务价格，应保持线上线下同类服务合理比价：一是线上线下服务价格应与服务效用相匹配，保持合理的比价关系和价格水平，体现激励服务与防止滥用并重；二是线上线下服务价格应与经济性改善程度相匹配，使线上服务可以比传统就医方式更有利于节约患者的整体费用；三是线上线下服务价格应与必要成本的差异相匹配，体现医疗服务的共性成本和“互联网＋”的额外成本。

针对各类服务特点细化价格政策

一是公立医疗机构提供检查检验服务，委托第三方出具结论的，收费按委托方线下检查检验服务项目的价格执行，不按远程诊断单独立项，不重复收费；二是公立医疗机构开展互联网复诊，由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费；三是公立医疗机构依托“互联网＋”提供家庭医生服务，按照服务包签约内容和标准提供服务和结算费用，不因服务方式变化另收或加收费用。

充分保障患者合理合法的价格权益

各类主体提供“互联网＋”医疗服务，收费应以知情同意、合法合规为前提，遵循公平、合法和诚实信用的原则，在政策允许的范围内，合理制定和调整价格，并以明确清晰的方式公示。各地区医疗保障部门要加强基金监管力度，对于医疗机构存在强制服务、分解服务、以不公平价格提供服务、虚报价格等失信行为的，采取约谈告诫、要求整改等方式予以约束，涉嫌违法违规的，应及时将相关问题线索移交检查执法部门。

明确“互联网＋”医疗服务的医保支付政策

确定医保支付范围

定点医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付。属于全新内容的“互联网＋”并执行政府调节价格的基本医疗服务，由各省级医疗保障部门按照规定，综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素，确定是否纳入医保支付范围。

完善医保协议管理

各级医疗保障部门要根据“互联网＋”医疗服务的特点，合理确定总额控制指标，完善定点医疗机构服务协议，调整医保信息系统，优化结算流程，同时加强医疗服务监管，支持定点医疗机构依托“互联网＋”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。对于定点医疗机构存在价格失信、欺诈骗保等行为的，纳入协议违约范围，按规定进行处理。

延伸阅读

医保大力发展成“唐僧肉”

对于某些人来说是“救命药”的医保，却被有心人利用进行“骗保”，根据去年成立的专项行动发现，共查处违规的医药机构6.6万，其中解除协议1284家，移送司法127家，违规参保个人2.44万人，移送司法487人，面对这一触目惊心的数字，如何维护和打击骗保行为成为一大重点。

推进信息化智能监控，提升监管实效

(一)全面开展智能监控工作。各省级医保部门要全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，加强督促指导，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。

(二)提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

(三)开展智能监控示范点建设。2019年，国家医疗保障局将开展智能监控示范点建设工作，选择若干积极性高、信息化基础较好的地区开展智能监控示范点建设，并对示范点给予相应支持。各地也要以此为抓手，充分发挥示范点示范带动效应，推动全国智能监控工作取得新突破。

(四)确保信息安全。智能监控涉及数据挖掘、归集和使用，涉及与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作，合作过程中要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。各统筹地区要全面开展信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。

行心科技医保流程

医保入院流程：

住院入院登记界面→调出已办好入院的病人→核对医保需要的信息(ICD诊断,是否异地医保,身份号等)→按医保登记(调用医保的登记)→返回医保流水号→登记成功。

医保入院

出院结算流程：

出院结算界面→调出医保病人→按开始结算(自动调用医保费用上传,结算)→返回统筹报销金额→确认金额打发票→按打印医保单据(调用医保的单据打印)→按上传病案首页。

病案首页上传

医保结算数据查询：

打开相应查询界面→选择查询日期、参保地、医保类型等→查找。

费用结算申报明细表

费用结算申报汇总表

为贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》和《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》精神，完善“互联网＋”医疗服务的价格和支付政策，近日，国家医疗保障局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，（以下简称《指导意见》）。

《指导意见》目的是通过合理确定并动态调整价格、医保支付政策，支持“互联网＋”在实现优质医疗资源跨区域流动、破解看病就医“传统”痛点，促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。

完善“互联网＋”医疗服务价格项目管理

项目政策按医疗机构经营性质分类管理

非营利性医疗机构依法合规开展的“互联网＋”医疗服务，医疗保障部门主要按项目管理，未经批准的医疗服务价格项目不得向患者收费。营利性医疗机构提供依法合规开展的“互联网＋”医疗服务，可自行设立医疗服务价格项目。互联网医院按其登记注册的所有制形式和经营性质适用相应的价格项目政策。

项目准入以省为主实行分级管理

医疗服务价格项目实行以省为主，国家、省和市三级管理。国家医疗保障局负责规范立项原则、项目名称、服务内涵、计价单元、计价说明、编码规则等，指导各省级医疗保障部门做好医疗服务价格项目工作。各省级医疗保障部门负责根据医疗技术发展和本地区实际，设立适用本地区的医疗服务价格项目。医疗机构将已有线下项目通过线上开展，申请立项收费的，由地市级医疗保障部门受理，符合准入条件的，提交省级医疗保障部门集中审核决策。

明确项目准入应符合的基本条件

设立“互联网＋”医疗服务价格项目，应同时符合以下基本条件：一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网＋”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务；二是应面向患者提供直接服务；三是服务过程应以互联网等媒介远程完成；四是服务应可以实现线下相同项目的功能；五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。不得以变换表述方式、拆分服务内涵、增加非医疗步骤等方式或名义增设项目。

明确不作为医疗服务价格项目的情形

仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向患者的服务；医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务；以及非医务人员提供的服务，不作为医疗服务价格项目，包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等。

健全“互联网＋”医疗服务价格形成机制

价格政策按公立非公立实行分类管理

公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，主要实行政府调节，由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导，公立医疗机构按不超过医疗保障部门所公布价格的标准收取服务费用；满足个性化、高层次需求为主的“互联网＋”医疗服务，以及向国外、境外提供的“互联网＋”医疗服务，落实特需医疗规模控制的要求和市场调节价政策。价格实行市场调节的，公立医疗机构综合考虑服务成本、患者需求等因素，自主确定收费标准和浮动范围并书面告知当地医疗保障部门。

非公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，价格实行市场调节。

收费方式应体现跨区域服务的特征

公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，价格包括了一个项目的完整费用，并按照属地化原则，由公立医疗机构或其所在地区的省级医疗保障部门制定。医疗保障部门和医疗机构不得因服务对象、服务区域不同制定不公平的价格标准。

患者接受“互联网＋”医疗服务，按服务受邀方执行的项目价格付费。“互联网＋”医疗服务涉及邀请方、受邀方及技术支持方等多个主体或涉及同一主体不同部门的，各方自行协商确定分配关系。

医保部门制定调整价格实行省级管理

省级医疗保障部门负责制定调整公立医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务价格。新开展的“互联网＋”医疗服务，价格可由省级医疗保障部门制定或与医疗机构协议确定试行价格。医疗机构申请立项时，应按省级医疗保障部门的规定，同步提交价格建议、成本测算结果、经济性评估报告、与线下同类项目的比较分析等资料。试行期满（一般不超过两年），在评估服务效果和成本收入等情况的基础上，进一步明确价格政策。

制定调整价格应保持线上线下合理比价

省级医疗保障部门制定调整“互联网＋”医疗服务价格，应保持线上线下同类服务合理比价：一是线上线下服务价格应与服务效用相匹配，保持合理的比价关系和价格水平，体现激励服务与防止滥用并重；二是线上线下服务价格应与经济性改善程度相匹配，使线上服务可以比传统就医方式更有利于节约患者的整体费用；三是线上线下服务价格应与必要成本的差异相匹配，体现医疗服务的共性成本和“互联网＋”的额外成本。

针对各类服务特点细化价格政策

一是公立医疗机构提供检查检验服务，委托第三方出具结论的，收费按委托方线下检查检验服务项目的价格执行，不按远程诊断单独立项，不重复收费；二是公立医疗机构开展互联网复诊，由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费；三是公立医疗机构依托“互联网＋”提供家庭医生服务，按照服务包签约内容和标准提供服务和结算费用，不因服务方式变化另收或加收费用。

充分保障患者合理合法的价格权益

各类主体提供“互联网＋”医疗服务，收费应以知情同意、合法合规为前提，遵循公平、合法和诚实信用的原则，在政策允许的范围内，合理制定和调整价格，并以明确清晰的方式公示。各地区医疗保障部门要加强基金监管力度，对于医疗机构存在强制服务、分解服务、以不公平价格提供服务、虚报价格等失信行为的，采取约谈告诫、要求整改等方式予以约束，涉嫌违法违规的，应及时将相关问题线索移交检查执法部门。

明确“互联网＋”医疗服务的医保支付政策

确定医保支付范围

定点医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付。属于全新内容的“互联网＋”并执行政府调节价格的基本医疗服务，由各省级医疗保障部门按照规定，综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素，确定是否纳入医保支付范围。

完善医保协议管理

各级医疗保障部门要根据“互联网＋”医疗服务的特点，合理确定总额控制指标，完善定点医疗机构服务协议，调整医保信息系统，优化结算流程，同时加强医疗服务监管，支持定点医疗机构依托“互联网＋”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。对于定点医疗机构存在价格失信、欺诈骗保等行为的，纳入协议违约范围，按规定进行处理。

延伸阅读

医保大力发展成“唐僧肉”

对于某些人来说是“救命药”的医保，却被有心人利用进行“骗保”，根据去年成立的专项行动发现，共查处违规的医药机构6.6万，其中解除协议1284家，移送司法127家，违规参保个人2.44万人，移送司法487人，面对这一触目惊心的数字，如何维护和打击骗保行为成为一大重点。

推进信息化智能监控，提升监管实效

(一)全面开展智能监控工作。各省级医保部门要全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，加强督促指导，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。

(二)提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

(三)开展智能监控示范点建设。2019年，国家医疗保障局将开展智能监控示范点建设工作，选择若干积极性高、信息化基础较好的地区开展智能监控示范点建设，并对示范点给予相应支持。各地也要以此为抓手，充分发挥示范点示范带动效应，推动全国智能监控工作取得新突破。

(四)确保信息安全。智能监控涉及数据挖掘、归集和使用，涉及与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作，合作过程中要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。各统筹地区要全面开展信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。

行心科技医保流程

医保入院流程：

住院入院登记界面→调出已办好入院的病人→核对医保需要的信息(ICD诊断,是否异地医保,身份号等)→按医保登记(调用医保的登记)→返回医保流水号→登记成功。

医保入院

出院结算流程：

出院结算界面→调出医保病人→按开始结算(自动调用医保费用上传,结算)→返回统筹报销金额→确认金额打发票→按打印医保单据(调用医保的单据打印)→按上传病案首页。

病案首页上传

医保结算数据查询：

打开相应查询界面→选择查询日期、参保地、医保类型等→查找。

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