关于机构养老的认识误区、理性原则及完善对策

　　认识误区

　　目前，在我国关于机构养老服务仍然存在一些认识误区，如果不加以澄清和改变，将对机构养老服务体系乃至整个社会养老服务体系的完善产生不利影响。

　　1.片面夸大机构养老的支撑地位

　　目前全国各地纷纷出台了有关养老服务业的政策文件，如上海市提出了建成“9073”养老服务格局的目标，北京市提出了建成“9064”养老服务格局的目标。但仔细分析相关政策条文，就可以发现，其主要是针对机构养老的，社区养老服务体系建设缺乏力度，90%居家自理养老的老年人更无具体的政策支持。

　　部分地方政府的政策实践片面夸大了机构养老的支撑地位，有过分追求地方政绩的嫌疑。机构养老服务是支撑，并不意味着机构养老服务是主导。

　　在我国接受机构养老服务的老年人是少数，绝大多数老年人要依托社区、分散在家中接受居家养老服务，这样的养老服务格局是由我国的现实国情和传统文化决定的，同时也是西方国家和地区养老服务经验的启示。

　　我国老年人热衷于在家里过晚年，北京、天津和上海关于养老方式意愿的抽样调查表明，90%以上被调查的老年人选择居家养老。

　　与此同时，我们也应看到，由于我国老年人口基数大、增长快，且高龄化、空巢化、失能化现象较为严峻，需要不同程度介助、介护的高龄、失能、半失能的老年人口增长很快，整个社会对专业化、规范化养老服务的需求越来越大，机构养老在社会养老服务体系中的作用将会越来越凸显。因此，对机构养老的支撑地位，我们应当有正确认识和客观评价。

　　2.将机构养老等同于市场化养老

　　《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确指出:“充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体。”

　　《民政部关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》指出:“试点单位可在辖区内公办养老机构中确定，优先选择大中城市市级民政部门举办的公办养老机构进行试点。”

　　我国机构养老服务的发展需要充分发挥市场和社会力量的作用，养老服务机构在建设和运行中的确具有一定的市场化性质，只有这样才能较好地满足老年人多样化的养老服务需求。

　　但是，这不意味着我国机构养老的发展将要走市场化道路，政府不承担主要责任。相反，针对城市“三无”、农村“五保”等贫困老人以及孤老优抚对象的生活和权益保障，各地公办养老机构要充分发挥托底作用。

　　对于民办养老机构，政府依然要发挥其投融资、土地供应、税费优惠、财政补贴等政策支持作用，这是由机构养老服务的基本公共服务属性决定的。尽管养老机构具有一定的市场化性质，但养老机构的首要和核心属性是其公益性，市场化属性只是其部分和次要属性，是为了更好地发挥其公益性功能。

　　3.重数量轻结构

　　目前我国养老机构床位数占老年人总数的比例远远低于发达国家5%－7%的水平，也未达到一般发展中国家(如巴西、罗马尼亚)2%－3%的水平。为此《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》也提出，到2020年，全国社会养老床位数达到每千名老年人35－40张的发展目标。

　　伴随国家政策的出台，各地加快了养老机构建设的步伐，养老床位数量迅速增加。但是，这是一种单纯提高规模和数量的“粗放型增长”，既不能满足现实需要，也不利于可持续发展，使得养老服务机构的结构性问题更加突出。

　　一方面突出表现在普通供养型床位和护理康复型床位的比例严重失衡，从国内外养老机构的发展趋势来看，养老机构的服务对象主要是生活不能自理、长期需要照料的失能老年人，然而我国许多养老机构以提供日常生活照料服务为主，很少提供护理康复服务或者临终照护服务。

　　另一方面，突出表现在城乡养老床位严重失衡，对于机构养老入住需求和消费水平较高的城市，养老机构和养老床位的数量均较低。相反，对于机构养老入住需求和消费水平较低的农村，养老机构和养老床位的数量却较高。这种现状带来的一个直接后果就是我国养老机构床位闲置率高，造成资源的严重浪费。

　　因此，我国在发展机构养老服务的过程中，一定要处理好养老机构的数量与结构之间的关系。一方面要合理调整供养型、养护型、医护型养老机构的结构，促进三者协调发展，另一方面，对城乡养老机构的发展要科学规划，优化养老服务结构。

　　改进建议

　　1.正确认识机构养老服务的功能

　　只有正确认识机构养老服务在整个社会养老服务体系中的功能，作出的相关决策才不容易出现方向性错误。

　　在人口老龄化特别是高龄化快速发展的背景下，中国失能老年人的长期照护服务压力将更加突出。对于失能老年人而言，居家养老几乎没有可行性，原因在于:

　　一是失能老年人需要24小时服务，家庭成员做不到，未来“421”家庭结构下更不可能；二是雇佣的家政服务人员(保姆)缺乏专业性，失能老年人得不到应有的规范服务，而且成本较高，目前保姆的价格普遍高于养老社会服务机构的入住价格；三是家庭不具备长期照护的设施、设备和条件要求；四是居家养老服务规模不经济。

　　由此可见，居家养老主要适合于身体能够自理的健康老年人，对于失能老年人而言，选择专业化、规范化的养老服务机构将不失为一种理性的选择。为失能老年人提供机构照顾服务，不仅可以确保失能老年人的生活质量和生命尊严，而且可以减轻子女负担、缓和家庭代际关系，同时还有利于吸纳就业、缓解就业压力。

　　正是基于上述考虑，我国《社会养老服务体系建设规划(2011－2015年)》明确规定:“老年养护机构主要为失能、半失能的老年人提供专门服务……其他类型的养老机构根据自身特点，为不同类型的老年人提供集中照料等服务。”对于老年养护机构的发展，我们可以借鉴国外发展护理院(nursinghome)的经验，完善评估机制和对护理资源的配置规划，使有限的护理资源使用到真正需要的人(失能老人)身上。

　　2.合理界定三类养老机构的目标消费群体

　　依据养老机构性质的不同，可以将我国养老机构分为公办养老机构、民办非营利性养老机构和民办营利性养老机构三类。

　　公办养老机构是指由政府投资兴办的养老机构，其功能定位是为“三无”老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人提供无偿或低收费的供养、护理服务，这种服务具有明显的救助和福利性特征。

　　民办非营利性养老机构是依靠民间力量建立、在民政部门注册登记的具有社会公益性的养老机构，这类养老机构主要适用于解决众多的只具有中低缴费能力老年人的养老问题，其运行经费主要来源于入住者的缴费，政府补贴和社会捐赠也是其重要组成部分。

　　民办营利性养老机构是由私人或民营企业投资兴办，并在工商部门注册登记的属于营利性的养老机构，这类养老机构的目标消费群体是具有中高端缴费能力的老年人。

　　在性质上，营利性养老机构属于市场组织，应按照企业的组织和管理方式运作，不应享有非营利养老机构能够享受的财政补贴和其他公共福利资源。但是，鉴于养老服务的特殊性，政府还是有必要给予这类机构一定的政策支持。

　　公办养老机构要实用，切忌铺张豪华，应加快公办养老机构改制试点，办好公办保障性养老机构，充分发挥其托底作用。

　　与此同时，要完善政策支持体系，大力发展民办非营利性养老机构，较好满足不具备完全市场化缴费能力老人的机构养老需求。还要积极发展民办营利性养老机构，以满足具有完全市场化缴费能力的中高端老年消费者较高层次的机构养老服务需求。

　　3.要重视养老机构的数量、规模、质量和价格

　　从供需角度看，我国机构养老服务的发展十分滞后，远不能满足老年人的需求，当务之急是要加快发展我国机构养老服务。但是从长远来看，我国机构养老服务的发展要谨防过度机构化，即我国未来养老机构的数量和规模要适度。

　　适度发展与加快发展并不矛盾，加快发展是针对当前我国机构养老服务发展滞后而言，适度发展是指我国机构养老服务的未来发展不能过于泛滥，要防止不必要的机构服务。具体来讲，适度发展包含两层含义:

　　一是养老机构的数量要适度。无论是从西方发达国家还是发展中国家的政策实践来看，入住机构养老的老年人在老年人群体中都占少数，绝大多数老年人是依托社区在自己家中养老，我国又是一个特别讲究孝文化的国家，“养儿防老”、家庭养老观念深厚，特殊国情和文化传统决定了我国绝大多数老年人将依托社区居家养老；

　　二是养老机构的规模要适度。规模适度是指养老机构的规模不宜过大，更不能搞巨型养老院或老年集中营。因为大型养老机构虽然有规模效益，但弊端也十分突出。欧美发达国家的去机构化正是针对大型福利机构中暴露出的非人性化问题而发起的。

　　因此，我国机构养老服务的发展一定要保证质量，一是要确保养老机构的住房、设施、设备及用具等硬件设施的质量，二是要确保养老机构有完善的管理制度，有与开展服务相适应的管理人员、专业技术人员和服务人员等。既要保证服务的专业化、规范化和职业化，又要确保服务的人性化、亲情化。

　　此外，对于大多数老年人而言，即使有机构养老服务需求也会在高昂的费用面前望而却步，因此，我国机构养老服务若要快速发展，价格一定不能太高，质优价廉是对我国机构养老服务发展的基本要求。

　　4.完善并落实养老机构优惠扶持政策

　　首先，要确保中央和地方财政资金对机构养老服务发展的持续稳定投入，并逐步增加投入力度。

　　其次，建立有效的财政补贴政策，财政补贴要逐步从补供方向补需方转变，逐步将财政补贴重点落到特困、低收人、高龄、空巢和失能等有特别养老服务需求的老年人群上来。还要逐步从补建设向补运营转变，提高对民营养老机构在床位、岗位、开办年限、水电气热费等方面的运营补贴。

　　第三，建立完善的税收政策体系，包括建立针对养老机构的税收登记制度和免税独立认证制度，在免征所得税、营业税和房产税等基础上减免增值税和消费税，以扩大税收优惠范围。还要对养老机构从事的公益性非营利活动和非公益性营利活动进行区分，对前者实行免税，对后者征税。

　　第四，各级政府在制定城乡发展规划和土地利用规划时，要将机构养老服务用地列入规划，建立由民政部、国土资源部等多部门支持发展机构养老服务业的土地政策，切实解决民办养老机构“用地难”问题。

　　第五，完善信贷扶持政策。政府要设立小额贷款融资平台，为小型养老机构提供融资方式。鼓励金融机构为运营良好的养老服务机构提供流动资金信用贷款和保证贷款等各类贷款品种，对于投资非营利性养老服务的，在提供政府贴息的同时给予优惠利率扶持和信贷担保支持，实施政府扶持民间资本兴办养老服务机构专项信贷担保计划。

　　此外，要加大针对养老机构优惠扶持政策的宣传，加强各级主管部门对各项优惠政策的监管，利用各种媒介加强社会公众对相关优惠政策执行情况的监督，确保优惠政策落到实处。

　　认识误区

　　目前，在我国关于机构养老服务仍然存在一些认识误区，如果不加以澄清和改变，将对机构养老服务体系乃至整个社会养老服务体系的完善产生不利影响。

　　1.片面夸大机构养老的支撑地位

　　目前全国各地纷纷出台了有关养老服务业的政策文件，如上海市提出了建成“9073”养老服务格局的目标，北京市提出了建成“9064”养老服务格局的目标。但仔细分析相关政策条文，就可以发现，其主要是针对机构养老的，社区养老服务体系建设缺乏力度，90%居家自理养老的老年人更无具体的政策支持。

　　部分地方政府的政策实践片面夸大了机构养老的支撑地位，有过分追求地方政绩的嫌疑。机构养老服务是支撑，并不意味着机构养老服务是主导。

　　在我国接受机构养老服务的老年人是少数，绝大多数老年人要依托社区、分散在家中接受居家养老服务，这样的养老服务格局是由我国的现实国情和传统文化决定的，同时也是西方国家和地区养老服务经验的启示。

　　我国老年人热衷于在家里过晚年，北京、天津和上海关于养老方式意愿的抽样调查表明，90%以上被调查的老年人选择居家养老。

　　与此同时，我们也应看到，由于我国老年人口基数大、增长快，且高龄化、空巢化、失能化现象较为严峻，需要不同程度介助、介护的高龄、失能、半失能的老年人口增长很快，整个社会对专业化、规范化养老服务的需求越来越大，机构养老在社会养老服务体系中的作用将会越来越凸显。因此，对机构养老的支撑地位，我们应当有正确认识和客观评价。

　　2.将机构养老等同于市场化养老

　　《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确指出:“充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体。”

　　《民政部关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》指出:“试点单位可在辖区内公办养老机构中确定，优先选择大中城市市级民政部门举办的公办养老机构进行试点。”

　　我国机构养老服务的发展需要充分发挥市场和社会力量的作用，养老服务机构在建设和运行中的确具有一定的市场化性质，只有这样才能较好地满足老年人多样化的养老服务需求。

　　但是，这不意味着我国机构养老的发展将要走市场化道路，政府不承担主要责任。相反，针对城市“三无”、农村“五保”等贫困老人以及孤老优抚对象的生活和权益保障，各地公办养老机构要充分发挥托底作用。

　　对于民办养老机构，政府依然要发挥其投融资、土地供应、税费优惠、财政补贴等政策支持作用，这是由机构养老服务的基本公共服务属性决定的。尽管养老机构具有一定的市场化性质，但养老机构的首要和核心属性是其公益性，市场化属性只是其部分和次要属性，是为了更好地发挥其公益性功能。

　　3.重数量轻结构

　　目前我国养老机构床位数占老年人总数的比例远远低于发达国家5%－7%的水平，也未达到一般发展中国家(如巴西、罗马尼亚)2%－3%的水平。为此《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》也提出，到2020年，全国社会养老床位数达到每千名老年人35－40张的发展目标。

　　伴随国家政策的出台，各地加快了养老机构建设的步伐，养老床位数量迅速增加。但是，这是一种单纯提高规模和数量的“粗放型增长”，既不能满足现实需要，也不利于可持续发展，使得养老服务机构的结构性问题更加突出。

　　一方面突出表现在普通供养型床位和护理康复型床位的比例严重失衡，从国内外养老机构的发展趋势来看，养老机构的服务对象主要是生活不能自理、长期需要照料的失能老年人，然而我国许多养老机构以提供日常生活照料服务为主，很少提供护理康复服务或者临终照护服务。

　　另一方面，突出表现在城乡养老床位严重失衡，对于机构养老入住需求和消费水平较高的城市，养老机构和养老床位的数量均较低。相反，对于机构养老入住需求和消费水平较低的农村，养老机构和养老床位的数量却较高。这种现状带来的一个直接后果就是我国养老机构床位闲置率高，造成资源的严重浪费。

　　因此，我国在发展机构养老服务的过程中，一定要处理好养老机构的数量与结构之间的关系。一方面要合理调整供养型、养护型、医护型养老机构的结构，促进三者协调发展，另一方面，对城乡养老机构的发展要科学规划，优化养老服务结构。

　　改进建议

　　1.正确认识机构养老服务的功能

　　只有正确认识机构养老服务在整个社会养老服务体系中的功能，作出的相关决策才不容易出现方向性错误。

　　在人口老龄化特别是高龄化快速发展的背景下，中国失能老年人的长期照护服务压力将更加突出。对于失能老年人而言，居家养老几乎没有可行性，原因在于:

　　一是失能老年人需要24小时服务，家庭成员做不到，未来“421”家庭结构下更不可能；二是雇佣的家政服务人员(保姆)缺乏专业性，失能老年人得不到应有的规范服务，而且成本较高，目前保姆的价格普遍高于养老社会服务机构的入住价格；三是家庭不具备长期照护的设施、设备和条件要求；四是居家养老服务规模不经济。

　　由此可见，居家养老主要适合于身体能够自理的健康老年人，对于失能老年人而言，选择专业化、规范化的养老服务机构将不失为一种理性的选择。为失能老年人提供机构照顾服务，不仅可以确保失能老年人的生活质量和生命尊严，而且可以减轻子女负担、缓和家庭代际关系，同时还有利于吸纳就业、缓解就业压力。

　　正是基于上述考虑，我国《社会养老服务体系建设规划(2011－2015年)》明确规定:“老年养护机构主要为失能、半失能的老年人提供专门服务……其他类型的养老机构根据自身特点，为不同类型的老年人提供集中照料等服务。”对于老年养护机构的发展，我们可以借鉴国外发展护理院(nursinghome)的经验，完善评估机制和对护理资源的配置规划，使有限的护理资源使用到真正需要的人(失能老人)身上。

　　2.合理界定三类养老机构的目标消费群体

　　依据养老机构性质的不同，可以将我国养老机构分为公办养老机构、民办非营利性养老机构和民办营利性养老机构三类。

　　公办养老机构是指由政府投资兴办的养老机构，其功能定位是为“三无”老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人提供无偿或低收费的供养、护理服务，这种服务具有明显的救助和福利性特征。

　　民办非营利性养老机构是依靠民间力量建立、在民政部门注册登记的具有社会公益性的养老机构，这类养老机构主要适用于解决众多的只具有中低缴费能力老年人的养老问题，其运行经费主要来源于入住者的缴费，政府补贴和社会捐赠也是其重要组成部分。

　　民办营利性养老机构是由私人或民营企业投资兴办，并在工商部门注册登记的属于营利性的养老机构，这类养老机构的目标消费群体是具有中高端缴费能力的老年人。

　　在性质上，营利性养老机构属于市场组织，应按照企业的组织和管理方式运作，不应享有非营利养老机构能够享受的财政补贴和其他公共福利资源。但是，鉴于养老服务的特殊性，政府还是有必要给予这类机构一定的政策支持。

　　公办养老机构要实用，切忌铺张豪华，应加快公办养老机构改制试点，办好公办保障性养老机构，充分发挥其托底作用。

　　与此同时，要完善政策支持体系，大力发展民办非营利性养老机构，较好满足不具备完全市场化缴费能力老人的机构养老需求。还要积极发展民办营利性养老机构，以满足具有完全市场化缴费能力的中高端老年消费者较高层次的机构养老服务需求。

　　3.要重视养老机构的数量、规模、质量和价格

　　从供需角度看，我国机构养老服务的发展十分滞后，远不能满足老年人的需求，当务之急是要加快发展我国机构养老服务。但是从长远来看，我国机构养老服务的发展要谨防过度机构化，即我国未来养老机构的数量和规模要适度。

　　适度发展与加快发展并不矛盾，加快发展是针对当前我国机构养老服务发展滞后而言，适度发展是指我国机构养老服务的未来发展不能过于泛滥，要防止不必要的机构服务。具体来讲，适度发展包含两层含义:

　　一是养老机构的数量要适度。无论是从西方发达国家还是发展中国家的政策实践来看，入住机构养老的老年人在老年人群体中都占少数，绝大多数老年人是依托社区在自己家中养老，我国又是一个特别讲究孝文化的国家，“养儿防老”、家庭养老观念深厚，特殊国情和文化传统决定了我国绝大多数老年人将依托社区居家养老；

　　二是养老机构的规模要适度。规模适度是指养老机构的规模不宜过大，更不能搞巨型养老院或老年集中营。因为大型养老机构虽然有规模效益，但弊端也十分突出。欧美发达国家的去机构化正是针对大型福利机构中暴露出的非人性化问题而发起的。

　　因此，我国机构养老服务的发展一定要保证质量，一是要确保养老机构的住房、设施、设备及用具等硬件设施的质量，二是要确保养老机构有完善的管理制度，有与开展服务相适应的管理人员、专业技术人员和服务人员等。既要保证服务的专业化、规范化和职业化，又要确保服务的人性化、亲情化。

　　此外，对于大多数老年人而言，即使有机构养老服务需求也会在高昂的费用面前望而却步，因此，我国机构养老服务若要快速发展，价格一定不能太高，质优价廉是对我国机构养老服务发展的基本要求。

　　4.完善并落实养老机构优惠扶持政策

　　首先，要确保中央和地方财政资金对机构养老服务发展的持续稳定投入，并逐步增加投入力度。

　　其次，建立有效的财政补贴政策，财政补贴要逐步从补供方向补需方转变，逐步将财政补贴重点落到特困、低收人、高龄、空巢和失能等有特别养老服务需求的老年人群上来。还要逐步从补建设向补运营转变，提高对民营养老机构在床位、岗位、开办年限、水电气热费等方面的运营补贴。

　　第三，建立完善的税收政策体系，包括建立针对养老机构的税收登记制度和免税独立认证制度，在免征所得税、营业税和房产税等基础上减免增值税和消费税，以扩大税收优惠范围。还要对养老机构从事的公益性非营利活动和非公益性营利活动进行区分，对前者实行免税，对后者征税。

　　第四，各级政府在制定城乡发展规划和土地利用规划时，要将机构养老服务用地列入规划，建立由民政部、国土资源部等多部门支持发展机构养老服务业的土地政策，切实解决民办养老机构“用地难”问题。

　　第五，完善信贷扶持政策。政府要设立小额贷款融资平台，为小型养老机构提供融资方式。鼓励金融机构为运营良好的养老服务机构提供流动资金信用贷款和保证贷款等各类贷款品种，对于投资非营利性养老服务的，在提供政府贴息的同时给予优惠利率扶持和信贷担保支持，实施政府扶持民间资本兴办养老服务机构专项信贷担保计划。

　　此外，要加大针对养老机构优惠扶持政策的宣传，加强各级主管部门对各项优惠政策的监管，利用各种媒介加强社会公众对相关优惠政策执行情况的监督，确保优惠政策落到实处。