家庭医生签约服务，听听来自基层的声音，困境如何破？

　　现在病人看病都喜欢往大医院去，无非是冲着大医院设备好、药品多、技术高、专家多，再加上国家的医保体系建立起来了。老百姓更是热衷一有不适就上大医院，这样一来，大医院是人头攒动、非常热闹。于是病人的就医体验变得很差、大医院的医务人员疲惫不堪。

　　为了改变这种无序的就医状况。今年6月，国务院医改办联合多部门共同发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，以加快推进家庭医生签约服务。意见明确指出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　然而理想很丰满，现实很骨感，与“每个签约的家庭，都可自愿选择、签约并免费拥有一支24小时待命的社区家庭医生团队，可以24小时随时向家庭医生进行健康咨询。”的美好目标相比较而言， 真正的“家庭医生式签约服务”尚有距离，不论是居民还是医生，签约积极性都并不高，平均签约率不足10%。到底是什么影响了家庭医生式签约服务的推广呢？

　　人手不足，难以落实好签约服务

　　一位匿名的卫生院医生说：原来坐门诊、干那些公共卫生工作已经很忙了。现在又搞这个家庭医生签约。卫生院总共10名生，医院恨不得把这些人当20个人来用。真的是越来越累！

　　确实，家庭医生签约，主要是由医生来落实的。基层卫生院、卫生室、社区卫生服务中心、服务站（以下均简称基层）的医生本来数量就不多。一个基层的医生，签约一个病人。要填写基本信息、要签署协议、要向签约对象宣讲家庭医生签约服务项目。签好之后并不是一了百了。要做好签约人员体检、日常随访、有必要时要提供转诊服务。一个签约病人要花医生很大的精力。

　　也许有人讲，你们不是有签约团队支持么？是的，有些地方确实是有所谓的团队支持，可是团队的人也是基层医疗机构的人，他们也有正常的日常工作要开展的，支持非常有限。关键的是，基层医生还面临着基本医疗工作：要出门诊坐诊行医、要值24小时急诊班、要参与一年忙到头的各类体检（参保人员体检、学生体检、育龄妇女体检、医保退休职工体检等等）工作。还有很多的公共卫生工作也要基层的主力—--医生去参与落实。这样一来，基层医生工作量非常大，要做好分级诊疗的重要工作—家庭医生签约服务，要么多招医生，来解决人手不足的困境。

　　能力不足，难以提供百姓信服的医疗服务

　　一位原来能做不少手术的卫生院外科医生说，现在别说开刀，麻醉师走了之后，手术室就一直荒废不用好些年了！更别说做那些剖腹产了！现在总觉得业务能力是大不如前了！经过这些年的强基层，不少基层医生的总体感觉是医疗业务能力明显退步了。

　　表现比较明显的有几个方面：基层药品使用不足。在使用药品上受制于基本药物制度，把一些原来在基层可以解决的慢性病、常见病逼到大医院去了，虽然这几年政策有调整，但是病人流失后再要回流就很困难；基层不少科室大幅萎缩。在原来一些卫生院、中心卫生院的外科、妇产科、以及一些特色专科，在此一轮医改中服务能力大幅度萎缩。原来，基层下腹部手术、接生甚至剖腹产等等都能够在基层解决的。现在能够做、愿意做、敢做外科手术的基层医疗机构越来越少；辅助检查与当前医学现状差距巨大。现在医学，按照循证医学开展诊疗，各种检查技术突飞猛进，CT、彩超、MRI等；各种化验检查也越来越普及。

　　不少基层医生说，在现代医学日新月异的发展中，感觉自己与现代医学有不少的脱节！自己对自身的医疗服务能力都不太相信，又怎么让签约对象来信任呢？

　　医联体系统：基层医疗机构一站式解决方案

　　医联体系统是在云计算平台上建设一体化的医院信息管理应用软件系统，为区域内各种医疗健康卫生机构提供软件和信息服务。医联体平台分云端和终端两部分，上级大医院在云端，终端是基层医疗机构（县级医院、乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所、药店）。平台功能包括云HIS、临床决策支持系统、数据分析、上下转诊、远程医疗、健康档案、多点执业管理等模块。

　　医联体系统中的全科信息系统，它是面向中小型医疗机构以及个人医疗从业者，在为其提供就诊预约、登记分诊、医生门诊、检验检查、药品进销存、划价收费等一揽子医疗过程管理功能的同时，还重点为其打造了临床决策支持功能和专家在线指导功能，以此来提高基层医生的诊疗水平和服务质量，让基层医疗机构可以看好病同时也可以看好更多的病来赢得老百姓信任，并提供明确的向上级医疗机构转诊标准。全科信息系统主要包括临床决策支持系统和专家指导系统两部分。其有两大作用：帮助医生看好病、看好更多的病；约束医生只能好好看病（主要是实现控费）。

　　一、集成BMJ最佳临床实践系统

　　全科信息系统中的临床决策支持系统，集成了世界领先的BMJ最佳临床实践系统，医生可使用疾病名称、症状等关键词对医学知识进行检索，以循证医学的方式对疾病作出更精准的判断。该系统可为基层医生提供临床决策支持，帮助基层医生快速并有效地提升诊疗能力，掌握最新诊疗知识，避免误诊漏诊，同时标准化治疗。

　　二、云端专家指导系统

　　专家指导系统分云端和终端两部分。云端聚集了大量专家，如每一年度的《岭南名医录》上的专家和星级家庭医生等；终端是基层医生（或基层医护人员）。当基层医生遇到了处理不了的问题时，可在终端实时把门诊病人病历上传平台，可以即时在系统中通过时间和专业两个维度找到云端的专家请教，既可减少误诊，又可通过“手把手教”的方式快迅提高个人医疗水平。

　　三、实现医疗控费

　　全科信息系统以BP为基础，既为基层医生提供临床决策支持也为基层医生提供了一个明确的疾病转诊标准，并在此基础上建立严格的诊疗规范，把乱开药物和检查变成前置审核，在防止过度医疗的同时也为基本医疗保险界定了一个清晰的边界。同时，全科信息系统未来通过与医疗保险系统对接，可在系统内对药品的选择范围与售价进行管控，引导医生合理选择用药，降低患者治疗成本。在发挥调节医疗费用的同时起到约束过度用药的重要作用。

　　四、分级诊疗，双向转诊

　　全科信息系统通过与二、三级大型综合医疗机构的合作，形成明确的疾病转诊标准，建立快速转诊通道。医生可在本系统中，对无法确诊、疑难杂症或急重症患者进行转诊。同时，基层医疗机构也可以承担上级医院往下转诊的患者治疗。

　　五、全科/基层医师数字化培训方案

　　1. BMJ 在线学习

　　所有学习单元均以某个真实临床情境或疾病的某个特定知识点展开讨论，在帮助全科/基层医师复习基础知识的同时、迅速将知识转化为实践能力。当全科/基层医师在临床工作中遇到该情境或该疾病知识点相关的场景时，可以准确的应用所学知识做出最佳诊疗决策。部分学习单元还提供该疾病的转诊标准和路径，为分级诊疗工作的开展奠定良好的基础。

　　2. BMJ 最佳临床实践

　　所有学习单元以疾病名称或症状/特定临床情况为标题，帮助全科/基层医师迅速正确定位到自己所需查找的内容。“疾病类”主题均按照标准临床诊疗思路设置页面结构和内容，使得全科/基层医师在全面了解该疾病基础知识、预防、诊断、治疗、随访等内容的同时，逐步形成标准化的诊疗习惯，当脱离辅助工具后可以按照该思路熟练处理临床情况。“症状类”主题主要讲述症状类似的疾病如何进行鉴别诊断，且在症状急性期如何进行快速、准确的处理，真正遵循“先救命、后治病”的医疗原则。

　　3. BMJ 考试

　　题库中的试题包括单选题、多选题、简答题等多种类型，大多数以病例形式呈现，少部分为直接知识点考核题目。初级医疗机构管理人员可以根据全科/基层医师的年资、所偏重的学科、考核重点等条件在题库中挑选最合适的试题，作为阶段考核或医师资格在认证考试前的模拟试题进行应用。

　　推行家庭医生签约服务这些年，政府不满意、老百姓不感冒、基层医生也不认同。这种状况表示大家还在摸着石头过河的阶段，我们还需要更努力、更加大胆的改革才有可能建立起适合我国国情的家庭医生签约服务模式。

　　现在病人看病都喜欢往大医院去，无非是冲着大医院设备好、药品多、技术高、专家多，再加上国家的医保体系建立起来了。老百姓更是热衷一有不适就上大医院，这样一来，大医院是人头攒动、非常热闹。于是病人的就医体验变得很差、大医院的医务人员疲惫不堪。

　　为了改变这种无序的就医状况。今年6月，国务院医改办联合多部门共同发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，以加快推进家庭医生签约服务。意见明确指出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　然而理想很丰满，现实很骨感，与“每个签约的家庭，都可自愿选择、签约并免费拥有一支24小时待命的社区家庭医生团队，可以24小时随时向家庭医生进行健康咨询。”的美好目标相比较而言， 真正的“家庭医生式签约服务”尚有距离，不论是居民还是医生，签约积极性都并不高，平均签约率不足10%。到底是什么影响了家庭医生式签约服务的推广呢？

　　人手不足，难以落实好签约服务

　　一位匿名的卫生院医生说：原来坐门诊、干那些公共卫生工作已经很忙了。现在又搞这个家庭医生签约。卫生院总共10名生，医院恨不得把这些人当20个人来用。真的是越来越累！

　　确实，家庭医生签约，主要是由医生来落实的。基层卫生院、卫生室、社区卫生服务中心、服务站（以下均简称基层）的医生本来数量就不多。一个基层的医生，签约一个病人。要填写基本信息、要签署协议、要向签约对象宣讲家庭医生签约服务项目。签好之后并不是一了百了。要做好签约人员体检、日常随访、有必要时要提供转诊服务。一个签约病人要花医生很大的精力。

　　也许有人讲，你们不是有签约团队支持么？是的，有些地方确实是有所谓的团队支持，可是团队的人也是基层医疗机构的人，他们也有正常的日常工作要开展的，支持非常有限。关键的是，基层医生还面临着基本医疗工作：要出门诊坐诊行医、要值24小时急诊班、要参与一年忙到头的各类体检（参保人员体检、学生体检、育龄妇女体检、医保退休职工体检等等）工作。还有很多的公共卫生工作也要基层的主力—--医生去参与落实。这样一来，基层医生工作量非常大，要做好分级诊疗的重要工作—家庭医生签约服务，要么多招医生，来解决人手不足的困境。

　　能力不足，难以提供百姓信服的医疗服务

　　一位原来能做不少手术的卫生院外科医生说，现在别说开刀，麻醉师走了之后，手术室就一直荒废不用好些年了！更别说做那些剖腹产了！现在总觉得业务能力是大不如前了！经过这些年的强基层，不少基层医生的总体感觉是医疗业务能力明显退步了。

　　表现比较明显的有几个方面：基层药品使用不足。在使用药品上受制于基本药物制度，把一些原来在基层可以解决的慢性病、常见病逼到大医院去了，虽然这几年政策有调整，但是病人流失后再要回流就很困难；基层不少科室大幅萎缩。在原来一些卫生院、中心卫生院的外科、妇产科、以及一些特色专科，在此一轮医改中服务能力大幅度萎缩。原来，基层下腹部手术、接生甚至剖腹产等等都能够在基层解决的。现在能够做、愿意做、敢做外科手术的基层医疗机构越来越少；辅助检查与当前医学现状差距巨大。现在医学，按照循证医学开展诊疗，各种检查技术突飞猛进，CT、彩超、MRI等；各种化验检查也越来越普及。

　　不少基层医生说，在现代医学日新月异的发展中，感觉自己与现代医学有不少的脱节！自己对自身的医疗服务能力都不太相信，又怎么让签约对象来信任呢？

　　医联体系统：基层医疗机构一站式解决方案

　　医联体系统是在云计算平台上建设一体化的医院信息管理应用软件系统，为区域内各种医疗健康卫生机构提供软件和信息服务。医联体平台分云端和终端两部分，上级大医院在云端，终端是基层医疗机构（县级医院、乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所、药店）。平台功能包括云HIS、临床决策支持系统、数据分析、上下转诊、远程医疗、健康档案、多点执业管理等模块。

　　医联体系统中的全科信息系统，它是面向中小型医疗机构以及个人医疗从业者，在为其提供就诊预约、登记分诊、医生门诊、检验检查、药品进销存、划价收费等一揽子医疗过程管理功能的同时，还重点为其打造了临床决策支持功能和专家在线指导功能，以此来提高基层医生的诊疗水平和服务质量，让基层医疗机构可以看好病同时也可以看好更多的病来赢得老百姓信任，并提供明确的向上级医疗机构转诊标准。全科信息系统主要包括临床决策支持系统和专家指导系统两部分。其有两大作用：帮助医生看好病、看好更多的病；约束医生只能好好看病（主要是实现控费）。

　　一、集成BMJ最佳临床实践系统

　　全科信息系统中的临床决策支持系统，集成了世界领先的BMJ最佳临床实践系统，医生可使用疾病名称、症状等关键词对医学知识进行检索，以循证医学的方式对疾病作出更精准的判断。该系统可为基层医生提供临床决策支持，帮助基层医生快速并有效地提升诊疗能力，掌握最新诊疗知识，避免误诊漏诊，同时标准化治疗。

　　二、云端专家指导系统

　　专家指导系统分云端和终端两部分。云端聚集了大量专家，如每一年度的《岭南名医录》上的专家和星级家庭医生等；终端是基层医生（或基层医护人员）。当基层医生遇到了处理不了的问题时，可在终端实时把门诊病人病历上传平台，可以即时在系统中通过时间和专业两个维度找到云端的专家请教，既可减少误诊，又可通过“手把手教”的方式快迅提高个人医疗水平。

　　三、实现医疗控费

　　全科信息系统以BP为基础，既为基层医生提供临床决策支持也为基层医生提供了一个明确的疾病转诊标准，并在此基础上建立严格的诊疗规范，把乱开药物和检查变成前置审核，在防止过度医疗的同时也为基本医疗保险界定了一个清晰的边界。同时，全科信息系统未来通过与医疗保险系统对接，可在系统内对药品的选择范围与售价进行管控，引导医生合理选择用药，降低患者治疗成本。在发挥调节医疗费用的同时起到约束过度用药的重要作用。

　　四、分级诊疗，双向转诊

　　全科信息系统通过与二、三级大型综合医疗机构的合作，形成明确的疾病转诊标准，建立快速转诊通道。医生可在本系统中，对无法确诊、疑难杂症或急重症患者进行转诊。同时，基层医疗机构也可以承担上级医院往下转诊的患者治疗。

　　五、全科/基层医师数字化培训方案

　　1. BMJ 在线学习

　　所有学习单元均以某个真实临床情境或疾病的某个特定知识点展开讨论，在帮助全科/基层医师复习基础知识的同时、迅速将知识转化为实践能力。当全科/基层医师在临床工作中遇到该情境或该疾病知识点相关的场景时，可以准确的应用所学知识做出最佳诊疗决策。部分学习单元还提供该疾病的转诊标准和路径，为分级诊疗工作的开展奠定良好的基础。

　　2. BMJ 最佳临床实践

　　所有学习单元以疾病名称或症状/特定临床情况为标题，帮助全科/基层医师迅速正确定位到自己所需查找的内容。“疾病类”主题均按照标准临床诊疗思路设置页面结构和内容，使得全科/基层医师在全面了解该疾病基础知识、预防、诊断、治疗、随访等内容的同时，逐步形成标准化的诊疗习惯，当脱离辅助工具后可以按照该思路熟练处理临床情况。“症状类”主题主要讲述症状类似的疾病如何进行鉴别诊断，且在症状急性期如何进行快速、准确的处理，真正遵循“先救命、后治病”的医疗原则。

　　3. BMJ 考试

　　题库中的试题包括单选题、多选题、简答题等多种类型，大多数以病例形式呈现，少部分为直接知识点考核题目。初级医疗机构管理人员可以根据全科/基层医师的年资、所偏重的学科、考核重点等条件在题库中挑选最合适的试题，作为阶段考核或医师资格在认证考试前的模拟试题进行应用。

　　推行家庭医生签约服务这些年，政府不满意、老百姓不感冒、基层医生也不认同。这种状况表示大家还在摸着石头过河的阶段，我们还需要更努力、更加大胆的改革才有可能建立起适合我国国情的家庭医生签约服务模式。