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意见提出，未来10年医保改革将坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
什么是医保战略性购买
中国即将实现全面小康社会并正在建设健康中国，国民对美好生活的向往必然由吃饭穿衣聚焦到看病吃药，包括医疗服务。在收入增长饱和、医疗消费高位增长、人口老龄化与新技术运用等潜在需要持续激活条件下，医疗保险必须为实现“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续”的目标持续推进改革和发展。 近十年来，中国医疗服务与医药市场呈现了快速发展和质量总体向好的态势，但也存在着总体供给不足和质量堪忧的现实，既有普遍的过度医疗和资源短缺，又有“神药”当道与好药难卖等怪象。无效的医疗，无疑会给医疗供给和医疗负担雪上加霜。 质量尊崇和技术敬畏背后是价值导向和创新驱动，医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强。 普遍出现的问题一定存在某种系统性缺陷和机制性作用。质量背后是价值导向，价值导向背后是利益机制和社会治理。 医保的社会属性是维护国民的基本医疗权益，通过互助共济化解疾病费用负担风险，形成有效的社会危机干预机制，实现社会和谐稳定和发展进步。医保支付本质上是消费者购买，并不法定承担医药创新发展和质量安全的责任。但在市场机制有效作用条件下，消费，尤其是集团购买，无疑具有供给导向作用。 如果说，我们用20多年的医保改革和发展，促进了中国医疗卫生事业十多年的快速发展，今后能否用医保战略性购买引导中国医疗实现更高质量、更具价值的发展，则是时代命题。 在这种时代背景下，医保不能仅仅只做出纳和会计将筹集来基金支付给医疗服务提供者，不管质量和效益，而是应该更多地替国民实施对医院的博弈，进行价值的选择和成本的平衡，买到更好的服务。 这样，就必然提出一个战略性购买的问题。所谓战略性购买，就是以近搏远的系统性改善和趋势性优化：以量搏价，提升医保集团购买的基金绩效；以质取胜，引领医疗服务体系的价值导向；兼容共生，构建未来协调健康、创新驱动的发展格局。 用国家卫健委体制改革司监察专员赖诗卿的话，所谓战略性购买，即从整体上注重成本效益和价值取向的购买。
实现战略性购买，医保支付制度改革是第一步
我国医疗保险支付主要采取按项目付费、按比例报销付费的方式，这种支付方式存在明显的弊端，最主要的问题是刺激医疗机构过度医疗，不利于降低药品耗材的虚高价格，导致部分医疗机构盲目引入高端医疗设备技术，而长期以来，行政手段治理药价虚高和过度医疗成效甚微、控费难度非常大，因此，一定要改变付费方式。 意见提出的改革目标是，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
医保战略性购买对医疗机构经营战略调整会产生什么样的影响？
对于医疗机构，由于支付方式发生了根本性改变，医疗机构的经营战略也必须进行调整，否则医疗机构就难以生存和发展。 一是由于住院费用实行了按病种付费或DRGs付费。药品、耗材、检查、化验都是医院的成本，而医保购买的是医疗服务，不再是某个具体药品，多用药品、多用耗材、用贵重的药品耗材，多做检查、化验等花的都是医院自己的钱。 二是由于医保制定了药品、耗材甚至某种疾病治疗费用的医保支付标准，医保再也不用去直接与企业谈药品耗材价格、与医疗机构就合理用药、合理使用耗材、合理收费、合理诊疗费口舌，企业就必须在确保质量的基础上努力减轻生产、流通成本，医疗机构也必须主动保质量保安全降成本提效益。因为尽管药品的定价权在企业，但是医保支付标准的确定权在医保局，尽管医保支付标准不是价格，但会影响价格。 三是由于医保坚持总额预算管理，建立结余留用，超支合理分担的机制。医疗机构出于利益考量，就必须在确保患者安全和医疗质量的前提下，努力提高管理水平、管理治疗和管理效益，降低管理成本，才能取得合理的收益。 医保战略性购买最直接的效果是调控了医疗服务行为，遏制过度医疗。具体操作即通过医保支付方式改革，从机制上促进医院和医生诊疗行为转变；通过采取智能监控、PBM等方式加强过程监督，约束医疗机构和医务人员的医疗服务行为；通过结果监督，建立医保医师、处方点评、协议约束。同时也有利于引导医疗资源配置，更加注重医疗服务体系整体的优质高效。
行心医保信息化管理系统如何帮助实现战略性购买
一、医保分析系统 主要是监控医保病人的医保费用的使用，在治疗好病人的前提下，使用少于医保局制定的病种额度的费用，使得医疗机构在医保费用使用的收入中可以获得赢利。医疗机构可以有效的管理各科室之间的医保费用的核算，同时通过自定义的分析模型也可以获得不同病种、不同地区、各年龄阶段病人的医保费用使用分析，在与医保局的沟通和与汇报中，提供客观有效的数据。
二、医保监管系统 建立起包含医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、实时医保结算等功能在内的多维研判系统，支持医保的事前提醒、事中干预、事后审核全流程精准监控，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为。医保监管系统业务功能主要可分为监控分析子系统（规则管理、方案管理、知识库、药品库维护）、医疗费用稽核子系统、监控分析报告、诚信管理系统、综合发布平台和医院协同管理平台等功能子系统。
三、医保付费结算系统 建立全市区统一医保付费结算平台，增加对医保总额控制付费方式的支持；采取次均定额预付、单病种付费等结算模式，实时监控医保基金透支风险情况。
四、按病种分值付费（DRGs） 按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，即住院医疗保险按病种分类收费，各种病例都实行按病种付费制度，特殊病例有特殊病例付费法。我们系统主要以ICD-10（WHO制定的国际统一的疾病分类编码系统）编码系统对病种编码，设置各个病种的次均费用和每个病种的分数。
系统流程： 1.在ICD疾病基本表维护中设置诊治方式、病种次均费用和病种分数； 2.维护疾病和手术的分值表。 3.病人入院，或医生要下诊断，不符合分值库编码的，需要弹出提示，并标识为红色。 4.医生写病历，要求书写分值结算上传的必须要点：出院时情况，出院时医嘱，入院时主要症状和体征，入院后处理和经过。 5.上传医保时，提示病人的“主要诊断编码”，“主要诊断名称”，“主要手术编码”，“主要手术名称”，“分值”，“分值费用”，“医疗总费用”，“超支结余”，“分值类型”，“调整类型”，“编码来源”，核对无误以后上传到医保。 6.相关病种分值付费报表报表和明细病人查询。
五、职工医保普通门诊统筹系统 为进一步完善我市区基本医疗保险普通门诊制度，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，需对原职工医保普门统筹系统进行改造，主要功能包括增加门诊选点改造、网上普通门诊选点改造、职工医保门诊统筹医疗待遇改造、基层及其他选定医疗机构结算方式改造等。
六、医疗社保一卡通管理系统 医疗社保一卡通管理系统以居民健康卡（社保卡）为基础，实现统一居民健康卡（社保卡）在全市区范围内各个医疗机构的广泛使用，是卫生计生信息化建设的重要环节，是卫生计生信息化整体框架中联结居民健康档案、电子病历和区域卫生信息中心，实现跨业务系统、跨机构互联互通、信息共享以及开展协同服务，推动卫生信息化建设直接服务群众的重要载体。 统一健康卡（社保卡）从功能上将逐步统一医疗机构就诊卡，融入卡身份识别、社保结算、健康信息储存、银联功能等四大功能，方便居民预约挂号，方便查询既往就诊记录、检查检验结果以及开具处方、治疗工作，进行费用结算。同时，有利于转变原有医疗卫生服务模式，提高服务质量与效率，减少重复检查，减少患者就医排队次数，缩短候诊时间，改善就医感受，对解决“看病难、看病贵”和改善医患关系产生积极的促进作用。
标签: 行心科技 行心his系统 医保管理系统 联系方式：罗经理 18933919891
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