PPP养老模式推行正当时

　　养老领域PPP项目的回报机制主要有政府付费、使用者付费及可行性补助三种。其中使用者付费项目最多，数量和金额占比均高达70%以上。

　　随着我国人口结构的变迁，养老产业供给与需求失衡日趋严重，养老市场规模不断扩大，社会资本逐渐参与到养老服务中，政府和社会资本合作(PPP)养老模式推行正当时。

　　《关于促进医药产业健康发展的指导意见》(国发办〔2016〕11号)、《关于金融支持养老服务业加快发展的指导意见》(银发〔2016〕65号)皆就医疗养老市场准入、多样性养老服务体系建设、社保体系改革、医养服务金融体系改革提出了建设性的意见，也就社会资本参与养老服务、医养服务表现出了开放和鼓励的态度。于是，PPP自然成为了促进我国养老产业均衡化、专业化发展的重要手段。

　　养老需求旺盛供给不足

　　从2010年开始，中国15岁到59岁的劳动年龄人口出现负增长。此外，全社会需要照料的失能、半失能老人不断增加，留守老人逐渐增多，已经形成的“421”成员结构模式使各家庭负担的养老成本明显增大，家庭养老模式难以为继。在这一背景下，我国的养老模式由家庭养老向社区和机构养老转变。而目前我国已经有部分省市养老金出现短缺，政府单方面已经无法独立解决养老问题，势必需要社会资本的参与。

　　从我国养老服务机构和设施区域分布来看，根据民政部的统计，截至2014年年底，在民政局记录的92327家养老机构中，床位数在99张及以下的小型养老机构有77999家，占比84.48%;床位数在100至299张的中型养老机构为12154家，占比13.16%;床位数在300张至499张的，以及床位数在500张以上的大型养老机构分别为1435张和739家，占比为1.55%和0.80%。由此可见，我国的养老机构以小型养老机构为主，这也从侧面反映出我国养老设施布局分散的特征。

　　所以，为解决老有所养问题，首要任务便是解决我国养老服务业区域供应量严重不平衡的问题，但这需要从公共部门和市场两方面进行突破，进而才能为养老服务快速建立起坚实的发展基础，而在此过程中，PPP模式自然是最为有效的优化整合手段。

　　PPP养老模式现状

　　根据财政部PPP综合信息平台公布的数据：截至2016年5月10日，我国共有入库养老项目203个，总投资金额1349.8亿元。其中老年公寓项目37个，医养结合项目41个，综合养老业项目125个。这些项目中，财政部示范项目7个，省级示范项目17个，其他项目179个。

　　养老PPP项目的地域分布

　　从目前203个养老服务PPP项目的区域分布来看，山东、贵州项目明显多于其他省份，数量分别为45个、38个;四川、河南次之，项目数量皆为19个;有9个省、直辖市、自治区没有养老PPP项目。从金额上看，山东以488.55亿遥遥领先于其他省份。整体来看，我国养老项目在区域间的不均衡发展趋势仍将延续，故“因地制宜”工作还需要继续推进。

　　养老PPP项目的进展情况

　　按全国PPP综合信息平台项目库的划分，PPP项目可分为识别、准备、采购、执行与移交五个阶段。目前，养老项目中还没有项目进入移交阶段，处于识别阶段的项目最多，数量高达130个。

　　养老PPP项目的回报机制

　　与其他PPP项目一样，养老领域的PPP项目的回报机制主要有政府付费、使用者付费及可行性补助三种。其中使用者付费项目最多，数量为148个，总投资金额1050.55亿元，数量和金额占比均高达70%以上;政府付费项目最少，数量为3%左右。

　　市场对养老PPP项目的投资偏好

　　不同于我国既有养老项目以中小型项目为主的格局。新推出的养老PPP项目中，大、小项目几乎平均分配，其中1亿元以下项目44个，1亿元至3亿元项目63个;3亿元至10亿元项目58个;10亿元以上项目38个。

　　PPP养老模式的主要瓶颈

　　签约比例较低，使用者付费为主要模式或是主因。目前，PPP综合信息平台中的养老服务项目签约数量为13个，签约比例明显低于道路、水利等项目。

     “使用者付费”或是其中主要的一项阻碍因素。由于长期城乡二元结构不平衡及养老金制度不完善等因素，致使我国老人支付能力整体较弱。所以，社会资本即使要参与养老项目也会选择区域经济发展较好且人口密度较大的地区，这就会使欠发达地区和发达地区的养老服务事业拉开更大的差距。

　　目前的养老PPP项目布局尚不足以解决多地养老服务设施短缺的问题。从目前203个养老服务PPP项目的区域分布来看，区域间的不均衡发展趋势仍将延续，山东、河南、江苏、新疆及云贵川项目数量明显多于其他省份，有9个省、直辖市、自治区没有养老PPP项目。

　　医疗、养老体系相对独立发展，医养结合仍不充分。在现阶段的养老PPP项目中，医养结合项目占比过小，但从发达国家来看，养老服务通常都具有医养结合的特征。

　　目前，国内的医疗卫生机构体系尚未将养老医疗服务纳入其中，虽然专业的养老机构都会配置相应的医护人员，但是医疗服务的专业性会较医院等医疗机构逊色许多。国务院也曾于2013年9月6日和2015年11月20日分别发布了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)、《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国发办〔2015〕84号)，提出了医养结合的思路，以引导各类型的养老机构可以更为完善地解决老年人在养老过程中的疾病治疗问题，提升养老服务机构的整体服务质量。

　　同时，为推进医养结合模式的落地，民政部、卫计委于今年4月8日联合出台了《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，支持医疗机构设立养老机构，以及养老机构设立医疗机构，强调打造“无障碍”审批环境。

　　可以预见，未来将有更多政策在鼓励医疗、养老事业发展的同时，进一步推进医养结合模式的发展。

　　目前，在财政部PPP综合信息平台中，医疗卫生项目和养老项目的数量在19个分类中分别名列第八和第十二，但项目签约比率排名仅为倒数第四和倒数第三，所以，未来发展任务依旧严峻。但相信随着金融支持体系的完善以及民营企业慢慢进入到这些领域，全社会的养老设施供给量将会得到有效提升，服务质量也会随着市场化程度的加深而有所提高，老人、社会资本和政府三方也都将因此获益。

　　链接
　　英国模式：社区养老

　　从上世纪90年代起，英国家庭养老的模式不再流行，而是以社区养老模式为主。英国政府将养老问题纳入社区，采用社区养老模式。

　　这种模式以社区为依托，通过为老人提供居家服务、家庭照顾、托老所等形式保障老人的生活，同时为提高服务质量与降低成本，又引进市场竞争机制，通过政府和社会资本合作为老人提供医疗保健服务。这种模式的优点在于能够使老年人生活在自己熟悉的社区，而不会有被抛弃感，深受老人的欢迎。

　　日本模式：介护险制度

　　介护是指以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本人权的尊重。

　　日本的介护工作始于20世纪80年代末，当时的日本已经进入老龄社会，独居老年人不断增加，护理从业人员的年龄普遍偏大，出现老年人照顾老年人的现象，而日本老年人又喜欢居家养老，不愿离开家庭，很难找到合适的照顾者。

　　基于这种情况，日本在1997年12月通过《介护保险法》，2000年4月正式实施。保险对象为居住在日本的40岁以上者(包括外国人)，其中65岁以上为第一被保险者，40至65岁为第二被保险者。国家负担保险费的50%，使用者自付10%，另外40%由地方承担，且允许社会资本或私人资本参与其中并营利，这种模式平衡了市场的供给、需求和利益三者之间的关系，既培育了老年人护理市场，又增加了透明性与公平性。

　　瑞典模式：高福利+私人参与

　　瑞典以高福利著称，其养老也体现出这一点，就其养老费用而言，政府承担其中的绝大部分，甚至高达96%，但又有引入私人参与经营的机制。其主要管理模式为政府设置养老机构，如老人活动中心、老人公寓等，由私人经营，或者是政府资助养老机构，由非政府组织承办。

　　PPP融资模式介绍：

　　PPP的发展在中国几经沉浮之后，随着《国务院关于加强地方政府性债务管理的意见》赋予地方政府适度举债融资权限后，各地便将PPP看做是在发债之外的又一条重要融资渠道。鉴于目前地方政府债台高垒，PPP热潮正汹涌澎湃。

　　表面繁荣之下，颇多细节需冷静思考。

　　首先是部分地区 “为PPP而PPP现象”应该遏制和反思。

　　在PPP模式下，政府和企业利益共享，风险共担，双方有着几十年的合作，这一特征决定了其对项目前期准备要求更高。从项目萌芽到落定耗时颇多，期间还需有大量调研和缜密论证，PPP项目与其是一个项目，不如说是一个系统工程，在没有成功经验可借鉴的情况下，这项系统功能着实难以驾驭。

　　这两年在PPP试点项目快速推进热潮下，各地出台的PPP项目前期论证非常简单，有些地区甚至将原有项目改头换面改变而成。PPP项目扎堆出现并非好现象。在这些项目中，参与者或意向企业多为国有企业，其他社会资本可参与的空间和机会非常有限；甚至有的项目并未经过公开竞争，只是政府和企业之间签订合作备忘录，项目内容和细节并未最终敲定。据媒体披露，很多推出PPP项目的地方政府并无实际操作的经验和技能，对项目更是缺乏系统认识和规则指引，伴随项目也没有推出有针对性的政策和措施，空有一腔热情，而缺乏实战经验，很容易使项目流于夭折。

　　一些地方虽然引入社会资本，但因缺乏实践和细则制定，不能很好把握和社会资本合作的“度”的问题。比如缺乏合理和弹性的定价机制，导致部分项目的暴利或亏损，也束缚了市场配置资源的作用。

　　PPP协议的核心要件是价格和服务标准。由于PPP项目的准经营性特征，财政补贴是项目的重要收入来源。PPP项目补贴到什么程度，需要政府有较强的测算能力和拿捏水准。补贴太高，有失财政支出的公平，补贴过低，对社会资本没有吸引力。比较理想的状态是，政府根据行业的一般水平，划定一条价格线，超出不补，结余归企业，鼓励企业努力降低成本，提高效率。另一方面，如果设计或操作不当，PPP项目可能会成为一种变相的高息债，虽然缓解了短期资金压力，但会给政府带来长期的财政负担。

　　即使价格合理，政府在PPP项目上的财政支出可控，政府也要在债券融资和PPP模式上做出一个折衷。债券融资成本低，社会融资成本高，但是引入社会资本，可以带来专业技巧、管理的经验，提高运营效率，降低政府在项目生命周期内的补贴支出。在融资成本和效率提高之间存在一个相互抵消的关系。因此，并不是引入社会资本越多越好，而是要确定一个合理的比例，真正做到“物有所值”。

　　其次PPP的本质是为了提高政府公共服务的专业性和提高运营效率。

　　第三是要滤清PPP适用的领域。

　　当前有些地方已经把PPP当成包治百病的良药。有专家统计，目前PPP模式中字母组合可以排出二十多种。理论上讲，PPP模式可以适用于绝大多数公益性事业投资，如市政交通设施、港口、码头、水务、能源、公共交通、医院、养老院、垃圾处理等等。但这并不意味着PPP可以适用于所有社会服务领域，更不能把PPP当成包治百病的良药。事实上，由于PPP模式多样，前端设计难度大，需要协调的部门多，操作起来复杂，导致实际推行并非那么容易。

　　养老领域PPP项目的回报机制主要有政府付费、使用者付费及可行性补助三种。其中使用者付费项目最多，数量和金额占比均高达70%以上。

　　随着我国人口结构的变迁，养老产业供给与需求失衡日趋严重，养老市场规模不断扩大，社会资本逐渐参与到养老服务中，政府和社会资本合作(PPP)养老模式推行正当时。

　　《关于促进医药产业健康发展的指导意见》(国发办〔2016〕11号)、《关于金融支持养老服务业加快发展的指导意见》(银发〔2016〕65号)皆就医疗养老市场准入、多样性养老服务体系建设、社保体系改革、医养服务金融体系改革提出了建设性的意见，也就社会资本参与养老服务、医养服务表现出了开放和鼓励的态度。于是，PPP自然成为了促进我国养老产业均衡化、专业化发展的重要手段。

　　养老需求旺盛供给不足

　　从2010年开始，中国15岁到59岁的劳动年龄人口出现负增长。此外，全社会需要照料的失能、半失能老人不断增加，留守老人逐渐增多，已经形成的“421”成员结构模式使各家庭负担的养老成本明显增大，家庭养老模式难以为继。在这一背景下，我国的养老模式由家庭养老向社区和机构养老转变。而目前我国已经有部分省市养老金出现短缺，政府单方面已经无法独立解决养老问题，势必需要社会资本的参与。

　　从我国养老服务机构和设施区域分布来看，根据民政部的统计，截至2014年年底，在民政局记录的92327家养老机构中，床位数在99张及以下的小型养老机构有77999家，占比84.48%;床位数在100至299张的中型养老机构为12154家，占比13.16%;床位数在300张至499张的，以及床位数在500张以上的大型养老机构分别为1435张和739家，占比为1.55%和0.80%。由此可见，我国的养老机构以小型养老机构为主，这也从侧面反映出我国养老设施布局分散的特征。

　　所以，为解决老有所养问题，首要任务便是解决我国养老服务业区域供应量严重不平衡的问题，但这需要从公共部门和市场两方面进行突破，进而才能为养老服务快速建立起坚实的发展基础，而在此过程中，PPP模式自然是最为有效的优化整合手段。

　　PPP养老模式现状

　　根据财政部PPP综合信息平台公布的数据：截至2016年5月10日，我国共有入库养老项目203个，总投资金额1349.8亿元。其中老年公寓项目37个，医养结合项目41个，综合养老业项目125个。这些项目中，财政部示范项目7个，省级示范项目17个，其他项目179个。

　　养老PPP项目的地域分布

　　从目前203个养老服务PPP项目的区域分布来看，山东、贵州项目明显多于其他省份，数量分别为45个、38个;四川、河南次之，项目数量皆为19个;有9个省、直辖市、自治区没有养老PPP项目。从金额上看，山东以488.55亿遥遥领先于其他省份。整体来看，我国养老项目在区域间的不均衡发展趋势仍将延续，故“因地制宜”工作还需要继续推进。

　　养老PPP项目的进展情况

　　按全国PPP综合信息平台项目库的划分，PPP项目可分为识别、准备、采购、执行与移交五个阶段。目前，养老项目中还没有项目进入移交阶段，处于识别阶段的项目最多，数量高达130个。

　　养老PPP项目的回报机制

　　与其他PPP项目一样，养老领域的PPP项目的回报机制主要有政府付费、使用者付费及可行性补助三种。其中使用者付费项目最多，数量为148个，总投资金额1050.55亿元，数量和金额占比均高达70%以上;政府付费项目最少，数量为3%左右。

　　市场对养老PPP项目的投资偏好

　　不同于我国既有养老项目以中小型项目为主的格局。新推出的养老PPP项目中，大、小项目几乎平均分配，其中1亿元以下项目44个，1亿元至3亿元项目63个;3亿元至10亿元项目58个;10亿元以上项目38个。

　　PPP养老模式的主要瓶颈

　　签约比例较低，使用者付费为主要模式或是主因。目前，PPP综合信息平台中的养老服务项目签约数量为13个，签约比例明显低于道路、水利等项目。

     “使用者付费”或是其中主要的一项阻碍因素。由于长期城乡二元结构不平衡及养老金制度不完善等因素，致使我国老人支付能力整体较弱。所以，社会资本即使要参与养老项目也会选择区域经济发展较好且人口密度较大的地区，这就会使欠发达地区和发达地区的养老服务事业拉开更大的差距。

　　目前的养老PPP项目布局尚不足以解决多地养老服务设施短缺的问题。从目前203个养老服务PPP项目的区域分布来看，区域间的不均衡发展趋势仍将延续，山东、河南、江苏、新疆及云贵川项目数量明显多于其他省份，有9个省、直辖市、自治区没有养老PPP项目。

　　医疗、养老体系相对独立发展，医养结合仍不充分。在现阶段的养老PPP项目中，医养结合项目占比过小，但从发达国家来看，养老服务通常都具有医养结合的特征。

　　目前，国内的医疗卫生机构体系尚未将养老医疗服务纳入其中，虽然专业的养老机构都会配置相应的医护人员，但是医疗服务的专业性会较医院等医疗机构逊色许多。国务院也曾于2013年9月6日和2015年11月20日分别发布了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)、《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国发办〔2015〕84号)，提出了医养结合的思路，以引导各类型的养老机构可以更为完善地解决老年人在养老过程中的疾病治疗问题，提升养老服务机构的整体服务质量。

　　同时，为推进医养结合模式的落地，民政部、卫计委于今年4月8日联合出台了《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，支持医疗机构设立养老机构，以及养老机构设立医疗机构，强调打造“无障碍”审批环境。

　　可以预见，未来将有更多政策在鼓励医疗、养老事业发展的同时，进一步推进医养结合模式的发展。

　　目前，在财政部PPP综合信息平台中，医疗卫生项目和养老项目的数量在19个分类中分别名列第八和第十二，但项目签约比率排名仅为倒数第四和倒数第三，所以，未来发展任务依旧严峻。但相信随着金融支持体系的完善以及民营企业慢慢进入到这些领域，全社会的养老设施供给量将会得到有效提升，服务质量也会随着市场化程度的加深而有所提高，老人、社会资本和政府三方也都将因此获益。

　　链接
　　英国模式：社区养老

　　从上世纪90年代起，英国家庭养老的模式不再流行，而是以社区养老模式为主。英国政府将养老问题纳入社区，采用社区养老模式。

　　这种模式以社区为依托，通过为老人提供居家服务、家庭照顾、托老所等形式保障老人的生活，同时为提高服务质量与降低成本，又引进市场竞争机制，通过政府和社会资本合作为老人提供医疗保健服务。这种模式的优点在于能够使老年人生活在自己熟悉的社区，而不会有被抛弃感，深受老人的欢迎。

　　日本模式：介护险制度

　　介护是指以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本人权的尊重。

　　日本的介护工作始于20世纪80年代末，当时的日本已经进入老龄社会，独居老年人不断增加，护理从业人员的年龄普遍偏大，出现老年人照顾老年人的现象，而日本老年人又喜欢居家养老，不愿离开家庭，很难找到合适的照顾者。

　　基于这种情况，日本在1997年12月通过《介护保险法》，2000年4月正式实施。保险对象为居住在日本的40岁以上者(包括外国人)，其中65岁以上为第一被保险者，40至65岁为第二被保险者。国家负担保险费的50%，使用者自付10%，另外40%由地方承担，且允许社会资本或私人资本参与其中并营利，这种模式平衡了市场的供给、需求和利益三者之间的关系，既培育了老年人护理市场，又增加了透明性与公平性。

　　瑞典模式：高福利+私人参与

　　瑞典以高福利著称，其养老也体现出这一点，就其养老费用而言，政府承担其中的绝大部分，甚至高达96%，但又有引入私人参与经营的机制。其主要管理模式为政府设置养老机构，如老人活动中心、老人公寓等，由私人经营，或者是政府资助养老机构，由非政府组织承办。

　　PPP融资模式介绍：

　　PPP的发展在中国几经沉浮之后，随着《国务院关于加强地方政府性债务管理的意见》赋予地方政府适度举债融资权限后，各地便将PPP看做是在发债之外的又一条重要融资渠道。鉴于目前地方政府债台高垒，PPP热潮正汹涌澎湃。

　　表面繁荣之下，颇多细节需冷静思考。

　　首先是部分地区 “为PPP而PPP现象”应该遏制和反思。

　　在PPP模式下，政府和企业利益共享，风险共担，双方有着几十年的合作，这一特征决定了其对项目前期准备要求更高。从项目萌芽到落定耗时颇多，期间还需有大量调研和缜密论证，PPP项目与其是一个项目，不如说是一个系统工程，在没有成功经验可借鉴的情况下，这项系统功能着实难以驾驭。

　　这两年在PPP试点项目快速推进热潮下，各地出台的PPP项目前期论证非常简单，有些地区甚至将原有项目改头换面改变而成。PPP项目扎堆出现并非好现象。在这些项目中，参与者或意向企业多为国有企业，其他社会资本可参与的空间和机会非常有限；甚至有的项目并未经过公开竞争，只是政府和企业之间签订合作备忘录，项目内容和细节并未最终敲定。据媒体披露，很多推出PPP项目的地方政府并无实际操作的经验和技能，对项目更是缺乏系统认识和规则指引，伴随项目也没有推出有针对性的政策和措施，空有一腔热情，而缺乏实战经验，很容易使项目流于夭折。

　　一些地方虽然引入社会资本，但因缺乏实践和细则制定，不能很好把握和社会资本合作的“度”的问题。比如缺乏合理和弹性的定价机制，导致部分项目的暴利或亏损，也束缚了市场配置资源的作用。

　　PPP协议的核心要件是价格和服务标准。由于PPP项目的准经营性特征，财政补贴是项目的重要收入来源。PPP项目补贴到什么程度，需要政府有较强的测算能力和拿捏水准。补贴太高，有失财政支出的公平，补贴过低，对社会资本没有吸引力。比较理想的状态是，政府根据行业的一般水平，划定一条价格线，超出不补，结余归企业，鼓励企业努力降低成本，提高效率。另一方面，如果设计或操作不当，PPP项目可能会成为一种变相的高息债，虽然缓解了短期资金压力，但会给政府带来长期的财政负担。

　　即使价格合理，政府在PPP项目上的财政支出可控，政府也要在债券融资和PPP模式上做出一个折衷。债券融资成本低，社会融资成本高，但是引入社会资本，可以带来专业技巧、管理的经验，提高运营效率，降低政府在项目生命周期内的补贴支出。在融资成本和效率提高之间存在一个相互抵消的关系。因此，并不是引入社会资本越多越好，而是要确定一个合理的比例，真正做到“物有所值”。

　　其次PPP的本质是为了提高政府公共服务的专业性和提高运营效率。

　　第三是要滤清PPP适用的领域。

　　当前有些地方已经把PPP当成包治百病的良药。有专家统计，目前PPP模式中字母组合可以排出二十多种。理论上讲，PPP模式可以适用于绝大多数公益性事业投资，如市政交通设施、港口、码头、水务、能源、公共交通、医院、养老院、垃圾处理等等。但这并不意味着PPP可以适用于所有社会服务领域，更不能把PPP当成包治百病的良药。事实上，由于PPP模式多样，前端设计难度大，需要协调的部门多，操作起来复杂，导致实际推行并非那么容易。