医养结合，国家级试点经验分享

　　我国是世界上老年人口最多的国家，人口老龄化规模大、速度快。据国家统计局公布的数据，2015年末，我国60周岁及以上人口达2.22亿人，占总人口的16.1%。这意味着每6个人中就有1个老年人。面对如此巨大的养老压力，在“未富先老”的形势下，积极应对人口老龄化，推进医疗卫生与养老服务相结合，满足数量庞大的老年群众多层次、多样化的健康养老服务需求，事关国家发展全局，事关百姓福祉，是当前亟待破解的重要课题。

　　2015年11月，国务院办公厅转发了卫生计生委、民政部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国土资源部、住房城乡建设部、全国老龄办、中医药局《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出到2017年要初步建立医养结合的政策体系。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》明确提出，要“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度”，为做好医养结合工作提供了指引和遵循。

　　针对患病、失能、半失能老人医疗供需矛盾突出的实际情况，上海市徐汇区、浙江省杭州市、福建省厦门市等50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位，不断积极探索，使老年人可以享受到保健、卫生、心理援助等多元化的养老服务，提升老年人的生活质量及幸福感。

　　医养服务可按需“下单”

　　区别于传统养老模式，医养结合的目的是要突出医疗功能。对此，全国各地积极探索，形成了“医中有养”、“养中有医”、“居家巡诊”、“两院一体”等多种医养结合类型。基于此，不同老年人群可根据自身情况与特点，选择最适宜的养老模式，实现按需“下单”。

　　走入上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心，见到这样一组景象：有的老人闲庭信步听着戏曲，有的老人围坐在一块看着电视节目；艾草的味道弥散出来，是老人正在房间里进行中医治疗；食堂刚准备好营养均衡的饭菜，护工们也开始忙碌起来……据介绍，康健街道居民老龄化程度相当高，可以说，每4个户籍人口中，就有1个是老年人。中心在医养结合硬件建设方面，得到了区民政局、体育局、街道办事处等多部门支持。为满足多元化养老服务需求，中心还与4家街道养老院签订协议书，和上海健众护理公司合作开设健汇护理站，提供上门护理服务，由此形成了比较完善的“医老、护老、养老、居老、终老”一体化医养结合服务体系。

     “签订协议后，可以享受的服务竟然这么多”，这是许多老年人得到实惠后的感慨。在“医养结合”方面，国家鼓励为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计生特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。对此，浙江省杭州市江干区在全市率先探索建立起“医养护一体化服务”新模式。试点的凯旋街道社区卫生服务中心充分利用街道、社区资源，获取辖区老年人的医疗需求信息，使他们及时享受到个性化医疗服务。其中，“个性服务包”主要针对的就是有医疗需求的失能及半失能老年人、残疾人和有康复护理需求的人群，签约后他们可以享受到包括急性中后期照护服务、出院准备服务计划、居家护理、居家康复、居家药事和居家营养等六大类36项服务。福建省厦门市创设了由专科医师、基层全科医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预，这一模式让患有高血压、糖尿病的老年人得到了连续系统的诊疗和健康管理。

　　同时，“公建民营”养老服务项目蓬勃发展。2016年1月，杭州市滨江区民政局与绿康医养集团就“滨江阳光家园社会福利中心项目”正式签约。据悉，该项目总投资近5亿元，占地面积近100亩，总建筑面积10万余平方米，包括自理老人养老区、介助介护老人护理区、老年综合活动中心、医疗中心和食堂等10幢大楼，总床位数2000张。迄今为止，绿康医养集团已经在浙江、江西等省拥有15家连锁医疗机构和8家养老、护理机构。

　　居家养老离不开家庭病床

　　只是从椅子走到屋门，却出乎意料的漫长。

     “您走路慢一点，我们不着急！”上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心的全科医生韦莉君和助理张建梅套上准备好的一次性鞋套，在楼道里耐心等待着。孤寡老人徐瑾，今年87岁，由于膝关节病变，行动受到极大限制。“如果要出门，每下一级台阶，我都要歇息下。”由于生活不便，她请了家政钟点工，每周在其帮助下出门一次，去市场买好一周的菜。然而，这些并不是最艰难的事情，五年前她曾做过乳腺癌手术，需要定期检查，高血压、糖尿病、骨质疏松也长期困扰着她。徐瑾说：“是家庭病床帮助了我！有问题我就打电话给他们。”

　　徐瑾是“家庭病床”的受益者。对于行动不便的慢性病患者，社区医生会上门查房，进行病情询问、体格检查、处方开具、健康指导等。办理“家庭病床”后，徐瑾老人就有了“健康守门人”。这些年来，她与医生之间建立了良好的信任关系。“她的医保卡、身份证、银行卡、钥匙，都能放在我们手里。”医保费用每半年要结算一次，都是医生代办。张建梅说：“这些已经超出了我们的工作范畴，但我们和患者之间早已经建立起了亲人般的关系。”据悉，龙柏社区卫生服务中心管辖区内，约有常住人口11.47万，中心现有家庭医生52名，每个人都要负责5~6张家庭病床。

　　有这样一个典型案例，发生在浙江省杭州市江干区凯旋街道。68岁的郭阿姨照料着93岁的老母亲，由于这位老人每个月都要换胃管，这个过程中，郭阿姨夫妇要拨打120，把老人抬下7楼再送往医院，每一次都像是打仗。得知消息后，凯旋街道社区卫生服务中心主任扈峻峰决定帮助他们承担这项任务。扈峻峰说：“提供上门护理服务，一是要保证合法，二是要医生量力而行。”全国各地家庭病床的开设，着实解决了不少老年人的燃眉之急。但养老资源有限时，谁该最先被照护？扈峻峰表示，一定要让最需要的老年患者获得实惠。

     “没有‘粉丝’的医生不是好医生”，这是厦门大学附属第一医院鼓浪屿医院院长张晓良的“金句”。鼓浪屿地理位置特殊，岛上交通有限制，出门全靠步行。鼓浪屿医院通过“三师共管”模式，为老年人提供日常诊疗照护与健康管理。如今岛上居民都知道，他们有了自己的“健康守门人”。医院开设家庭病床，针对慢性病稳定期和康复理疗患者提供上门输液、换药等一系列服务。医院副院长杨彩虹介绍，健康管理也要实现精准化，他们把糖尿病、高血压患者分为红标、黄标、绿标，制作出健康管理评分表。这样，老年人的健康有了评价指标，医务人员的工作也有了评价体系。“三师共管”让居民的生命健康有了保障，基层医务人员的收入也有所提升。杨彩虹说，现在有了工作大家都抢着做。

　　老人们纷纷对自己的签约医生竖起大拇指。鼓浪屿医院的全科医师陈慧和健康管理师何颖豪在上门服务时，老人刘慧玲感动地说：“顶着太阳过来真的好辛苦，很感谢你们！”据悉，厦门市6个区38家基层医疗卫生机构都开展了“三师共管”家庭医生服务，超过22万居民签约，基层“健康守门人”制度已初步建立。

　　舒缓疗护点亮生命最后一盏灯

     “你看,这里的病房都是暖色调的。”在上海市徐汇区康健街道卫生社区服务中心，有这样一支团队，他们守护在老人的生命尽头，为患者点亮最后一盏温暖的灯。这里的患者以老人为主，他们通常生命只剩下1－3个月。陈雯说，这支护理团队是由医师、护士、康复师、心理师等共同组成的，除了要对老年患者的身体和心理进行整体照顾，还要照顾患者家属。这个“80后”姑娘在舒缓疗护区担任护士长，已经是第4个年头了。一说起这份工作，陈雯就不自觉眼圈泛红。由于时常要面对患者离世，她深深体会到舒缓疗护工作的重要性。

　　近年来，上海每年肿瘤患者死亡达3.6万人左右，70％癌症晚期病人需要居家宁养，给予止痛、心理安抚等舒缓疗护及临终关怀。陈雯说，舒缓疗护工作具有特殊性。医务人员要非常细心，随时感知患者的病情变化。“开展舒缓疗护服务不仅要注重适宜的医疗技术服务，更要注重人文关怀。”护理团队设计制作了“感动生命每一刻人生纪念册”，让还能写字的老人对自己的一生展开回顾。通过它，既可了解患者所想，满足其未了心愿，还可留给家属一份值得收藏的特殊纪念。陈雯回忆说：“我们曾收治过一位老人，他始终想表达对妻子的感谢之情，但他性格内向，不善言辞，于是就在纪念册中写道：老婆，我爱你。短短几个字，让她的妻子热泪盈眶。”

     “有需求就要有回应。”护士王海迪如此描述舒缓疗护区的护理工作。王海迪拿出一本工作日志，里面除了记录患者的病程，还记录了很多真实的故事。让王海迪记忆犹新的，是曾经58床的王玉梅。她的祖籍在山东，有些不适应上海的饮食，在院期间还没有亲属陪伴。王海迪得知情况后，去超市买来韭菜和鸡蛋，亲自为老人制作了馅饼，第二天送到她的病床前。相似的故事在这个病区比比皆是，充满了爱与善的传递。王海迪说，我的父亲也是一名医生，他很支持我做这份有意义的工作。作为一项民生工程，“舒缓疗护”项目得到许多病人和家属的赞扬。

　　我国是世界上老年人口最多的国家，人口老龄化规模大、速度快。据国家统计局公布的数据，2015年末，我国60周岁及以上人口达2.22亿人，占总人口的16.1%。这意味着每6个人中就有1个老年人。面对如此巨大的养老压力，在“未富先老”的形势下，积极应对人口老龄化，推进医疗卫生与养老服务相结合，满足数量庞大的老年群众多层次、多样化的健康养老服务需求，事关国家发展全局，事关百姓福祉，是当前亟待破解的重要课题。

　　2015年11月，国务院办公厅转发了卫生计生委、民政部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国土资源部、住房城乡建设部、全国老龄办、中医药局《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出到2017年要初步建立医养结合的政策体系。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》明确提出，要“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度”，为做好医养结合工作提供了指引和遵循。

　　针对患病、失能、半失能老人医疗供需矛盾突出的实际情况，上海市徐汇区、浙江省杭州市、福建省厦门市等50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位，不断积极探索，使老年人可以享受到保健、卫生、心理援助等多元化的养老服务，提升老年人的生活质量及幸福感。

　　医养服务可按需“下单”

　　区别于传统养老模式，医养结合的目的是要突出医疗功能。对此，全国各地积极探索，形成了“医中有养”、“养中有医”、“居家巡诊”、“两院一体”等多种医养结合类型。基于此，不同老年人群可根据自身情况与特点，选择最适宜的养老模式，实现按需“下单”。

　　走入上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心，见到这样一组景象：有的老人闲庭信步听着戏曲，有的老人围坐在一块看着电视节目；艾草的味道弥散出来，是老人正在房间里进行中医治疗；食堂刚准备好营养均衡的饭菜，护工们也开始忙碌起来……据介绍，康健街道居民老龄化程度相当高，可以说，每4个户籍人口中，就有1个是老年人。中心在医养结合硬件建设方面，得到了区民政局、体育局、街道办事处等多部门支持。为满足多元化养老服务需求，中心还与4家街道养老院签订协议书，和上海健众护理公司合作开设健汇护理站，提供上门护理服务，由此形成了比较完善的“医老、护老、养老、居老、终老”一体化医养结合服务体系。

     “签订协议后，可以享受的服务竟然这么多”，这是许多老年人得到实惠后的感慨。在“医养结合”方面，国家鼓励为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计生特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。对此，浙江省杭州市江干区在全市率先探索建立起“医养护一体化服务”新模式。试点的凯旋街道社区卫生服务中心充分利用街道、社区资源，获取辖区老年人的医疗需求信息，使他们及时享受到个性化医疗服务。其中，“个性服务包”主要针对的就是有医疗需求的失能及半失能老年人、残疾人和有康复护理需求的人群，签约后他们可以享受到包括急性中后期照护服务、出院准备服务计划、居家护理、居家康复、居家药事和居家营养等六大类36项服务。福建省厦门市创设了由专科医师、基层全科医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预，这一模式让患有高血压、糖尿病的老年人得到了连续系统的诊疗和健康管理。

　　同时，“公建民营”养老服务项目蓬勃发展。2016年1月，杭州市滨江区民政局与绿康医养集团就“滨江阳光家园社会福利中心项目”正式签约。据悉，该项目总投资近5亿元，占地面积近100亩，总建筑面积10万余平方米，包括自理老人养老区、介助介护老人护理区、老年综合活动中心、医疗中心和食堂等10幢大楼，总床位数2000张。迄今为止，绿康医养集团已经在浙江、江西等省拥有15家连锁医疗机构和8家养老、护理机构。

　　居家养老离不开家庭病床

　　只是从椅子走到屋门，却出乎意料的漫长。

     “您走路慢一点，我们不着急！”上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心的全科医生韦莉君和助理张建梅套上准备好的一次性鞋套，在楼道里耐心等待着。孤寡老人徐瑾，今年87岁，由于膝关节病变，行动受到极大限制。“如果要出门，每下一级台阶，我都要歇息下。”由于生活不便，她请了家政钟点工，每周在其帮助下出门一次，去市场买好一周的菜。然而，这些并不是最艰难的事情，五年前她曾做过乳腺癌手术，需要定期检查，高血压、糖尿病、骨质疏松也长期困扰着她。徐瑾说：“是家庭病床帮助了我！有问题我就打电话给他们。”

　　徐瑾是“家庭病床”的受益者。对于行动不便的慢性病患者，社区医生会上门查房，进行病情询问、体格检查、处方开具、健康指导等。办理“家庭病床”后，徐瑾老人就有了“健康守门人”。这些年来，她与医生之间建立了良好的信任关系。“她的医保卡、身份证、银行卡、钥匙，都能放在我们手里。”医保费用每半年要结算一次，都是医生代办。张建梅说：“这些已经超出了我们的工作范畴，但我们和患者之间早已经建立起了亲人般的关系。”据悉，龙柏社区卫生服务中心管辖区内，约有常住人口11.47万，中心现有家庭医生52名，每个人都要负责5~6张家庭病床。

　　有这样一个典型案例，发生在浙江省杭州市江干区凯旋街道。68岁的郭阿姨照料着93岁的老母亲，由于这位老人每个月都要换胃管，这个过程中，郭阿姨夫妇要拨打120，把老人抬下7楼再送往医院，每一次都像是打仗。得知消息后，凯旋街道社区卫生服务中心主任扈峻峰决定帮助他们承担这项任务。扈峻峰说：“提供上门护理服务，一是要保证合法，二是要医生量力而行。”全国各地家庭病床的开设，着实解决了不少老年人的燃眉之急。但养老资源有限时，谁该最先被照护？扈峻峰表示，一定要让最需要的老年患者获得实惠。

     “没有‘粉丝’的医生不是好医生”，这是厦门大学附属第一医院鼓浪屿医院院长张晓良的“金句”。鼓浪屿地理位置特殊，岛上交通有限制，出门全靠步行。鼓浪屿医院通过“三师共管”模式，为老年人提供日常诊疗照护与健康管理。如今岛上居民都知道，他们有了自己的“健康守门人”。医院开设家庭病床，针对慢性病稳定期和康复理疗患者提供上门输液、换药等一系列服务。医院副院长杨彩虹介绍，健康管理也要实现精准化，他们把糖尿病、高血压患者分为红标、黄标、绿标，制作出健康管理评分表。这样，老年人的健康有了评价指标，医务人员的工作也有了评价体系。“三师共管”让居民的生命健康有了保障，基层医务人员的收入也有所提升。杨彩虹说，现在有了工作大家都抢着做。

　　老人们纷纷对自己的签约医生竖起大拇指。鼓浪屿医院的全科医师陈慧和健康管理师何颖豪在上门服务时，老人刘慧玲感动地说：“顶着太阳过来真的好辛苦，很感谢你们！”据悉，厦门市6个区38家基层医疗卫生机构都开展了“三师共管”家庭医生服务，超过22万居民签约，基层“健康守门人”制度已初步建立。

　　舒缓疗护点亮生命最后一盏灯

     “你看,这里的病房都是暖色调的。”在上海市徐汇区康健街道卫生社区服务中心，有这样一支团队，他们守护在老人的生命尽头，为患者点亮最后一盏温暖的灯。这里的患者以老人为主，他们通常生命只剩下1－3个月。陈雯说，这支护理团队是由医师、护士、康复师、心理师等共同组成的，除了要对老年患者的身体和心理进行整体照顾，还要照顾患者家属。这个“80后”姑娘在舒缓疗护区担任护士长，已经是第4个年头了。一说起这份工作，陈雯就不自觉眼圈泛红。由于时常要面对患者离世，她深深体会到舒缓疗护工作的重要性。

　　近年来，上海每年肿瘤患者死亡达3.6万人左右，70％癌症晚期病人需要居家宁养，给予止痛、心理安抚等舒缓疗护及临终关怀。陈雯说，舒缓疗护工作具有特殊性。医务人员要非常细心，随时感知患者的病情变化。“开展舒缓疗护服务不仅要注重适宜的医疗技术服务，更要注重人文关怀。”护理团队设计制作了“感动生命每一刻人生纪念册”，让还能写字的老人对自己的一生展开回顾。通过它，既可了解患者所想，满足其未了心愿，还可留给家属一份值得收藏的特殊纪念。陈雯回忆说：“我们曾收治过一位老人，他始终想表达对妻子的感谢之情，但他性格内向，不善言辞，于是就在纪念册中写道：老婆，我爱你。短短几个字，让她的妻子热泪盈眶。”

     “有需求就要有回应。”护士王海迪如此描述舒缓疗护区的护理工作。王海迪拿出一本工作日志，里面除了记录患者的病程，还记录了很多真实的故事。让王海迪记忆犹新的，是曾经58床的王玉梅。她的祖籍在山东，有些不适应上海的饮食，在院期间还没有亲属陪伴。王海迪得知情况后，去超市买来韭菜和鸡蛋，亲自为老人制作了馅饼，第二天送到她的病床前。相似的故事在这个病区比比皆是，充满了爱与善的传递。王海迪说，我的父亲也是一名医生，他很支持我做这份有意义的工作。作为一项民生工程，“舒缓疗护”项目得到许多病人和家属的赞扬。