用全科信息系统构建县域医联体，实现90%的病不出县

分级诊疗的困境

    医改用简单的话说便是分级诊疗，再直白一点说就是常见病与多发病在基层解决，疑难病去三级医院治疗。基层是什么？基层在农村就是乡镇卫生院、村卫生站、个体诊所和药店，在城市就是社区卫生服务中心（站）、诊所和药店。其实，医改分级诊疗的思路是好的，只是落不了地，因为基层太弱了。

    从2016年8月份开始，国家开始了“健康中国”建设，对分级诊疗提出了更明确的目标：90%的病不出县。为了实现这个目标，建设县域医联体被当作一个主要的抓手，成为了各地必须落实的工作。

    其实，早在2013年1月的全国卫生工作会议上，国家就曾明确提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制。”此后，全国各地的医联体试验不断涌现，县域医联体就是其中之一。可是从媒体报道的情况看，已建立的医联体运行效果并不太理想，“国家的钱向下走，病人和医生却向上涌”，老百姓看病贵和难的局面依然没有多大变化。

• 
  

    医联体为什么没能发挥它应有的作用？主要原因在于，有几个关键痛点没能解决：

1.县域医联体内两个重要组成部分：县医院和基层医疗机构的服务能力都弱，承接的医疗服务有限。

2.医联体内部缺乏凝聚力，没有核心价值。

3.“拉郎配”式的组建方式，无法充分调动基层医疗机构和医生的积极性。

4.“双向转诊”只有上转没有下转，上级医院“虹吸”病人和医生，加剧医疗资源分布不合理现象。

    所以，尽管医联体是我国医改的重要措施之一，被寄予了强基层而推动分级诊疗的厚望，但不论医院采取技术帮扶、专家定期坐诊等各种措施，却终究未能改变基层缺少好医生的现实，实施效果差强人意。

医联体的基础

    不可否认，在理想环境下，医联体的确可以实现不同层级医疗机构之间的联合和资源共享，提高卫生资源利用效率。在美国和加拿大，也有类似的区域分级诊疗网络的成功案例可循。因此，我们所要做的，就是平衡好各方利益，办好医联体。

    要实现这个目标，首先要解决的问题是，构建这个医联体的凝聚力是什么？也就是说医联体的相关各方，包括政府、医院、基层医疗机构、医生和老百姓等的利益诉求是否都能得到很好的满足。

    政府希望的是“强基层”，实现医疗生态系统内的分级诊疗，控制医疗费用；县医院需要稳定的病人来源和医疗服务水平的提升；基层医疗机构要提高诊疗能力，增加医疗收入；医生们希望自身专业价值得到合理体现，获得长远的职业发展；老百姓则最希望看病难、看病贵的问题得到解决。

    这其中有任何一项被忽视，医联体就无法良好地运转。而广东省家庭医生协会与广州行心科技开发的全科信息系统，为构建一个以县医院为中心的医疗生态系统（也称医联体）提供了一个全新的解决方案。

以全科信息系统构建全新医联体

    怎样用全科信息系统来构建一个县域医联体呢？

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    全科信息系统是由广东省家庭医生协会和广州市行心信息科技有限公司共同开发的，为医联体及基层医疗机构提供信息化解决方案的平台。每个医院（主要是县医院）都可以用它来构建以自己为中心的医联体。这个医联体的中心可以是全县的几家医院（如县人民医院、县中医院、县妇幼保健院），也可以是单家医院。全科信息系统分为云端和终端两个部分。终端是基层医疗机构的医生，为了提高他们的诊疗能力，系统不但提供了覆盖诊疗前、诊疗中、诊疗后全过程的一站式信息化管理功能，还提供了包括BMJ BP（临床决策支持）、云端专家在线指导、医疗质量评价系统、BMJ learning（医生培训系统）等应用模块。

    云端专家主要由医联体中心的县医院医生组成。为了提高他们的诊疗能力，系统在医院安装BMJ BP（临床决策支持）、医疗质量评价系统和BMJ learning（医生培训系统），使其具备充分实力来为终端的基层医生提供在线指导。当基层医生遇到处理不了的问题时，可以即时在系统中通过时间和专业两个维度找到云端的专家请教，在专家的指导下完成诊疗服务。然而对于无法确诊、疑难杂症以及急、重症的患者就可以直接通过平台转诊给云端专家或县医院，同时，对需要回社区康复和护理的患者，县医院可通过平台转诊给基层医疗机构。这样一个上下转诊的闭环，将摆脱从前断崖式的疾病诊疗方式，从全周期来维护患者健康，并让患者在家门口也能获得高水平的诊疗服务。

临床决策支持

    全科信息系统中的临床决策支持采用了世界领先的BMJ最佳临床实践（Best Practice，简称BP），BP系统基于BMJ著名的临床证据数据库（BMJ Clinical Evidence）的数据来源，整合了来自全球的系统性和综合性证据、最佳指南及专家意见，并根据最新证据不断更新。

    在2014年，BMJ联合中华医学会经由中国1000多名临床专家努力，推出深度本地化的BP中文版，它可帮助基层医生基于症状建立诊断假设，并解释、分析症状和检查结果，以得出最终确诊所需的证据；在确诊之后给出清晰治疗方案，增强疾病诊治的科学性、安全性、有效性和适用性，能最终帮助基层医生全科能力建设以及医联体单位的专科医生临床能力提升的先进工具。

医疗质量评价

    全科信息系统还内置了“医疗质量评价”，可根据BP提供的具体治疗方案及专家点评功能，实现对医生处方（医嘱）的电子化评价。当基层医生明确诊断后开具处方，系统将自动推送BP中的治疗方案为医生提供参考，并且自动识别医生所开处方与BP治疗方案的相似度。对与BP的治疗方案不一致的地方，由专家团队进行点评。如认定为合理处方且不是BP治疗方案里涉及的药物则将其加入BP的本地化内容里，如认为不合理则进行标记，并对医生的治疗方案提出改进意见。同时，系统还可以将这些评价结果进行信息化存储，以便对医疗质量评价结果进行统计和分析，方便卫生监管部门对处方用药进行深入的分析、研究和管理，为提高医疗服务质量，节约医疗成本提供有效数据参考。医疗质量评价还会对处方药品的配伍禁忌和过敏反应等提出预警，保障医生用药安全。

医生培训

    除了对医生的诊疗活动提供支持与协助之外，广东省家庭医生协会还引入BMJ learning, 为包括县医院和基层医疗机构在内所有医生的全科能力建设提供便捷权威的“在线学习”工具。Learning中涵盖了70个专业领域的1500多个学习模块，适用对象覆盖从医学生、培训生到临床医师各阶段。它基于临床案例，包含通用技能知识，可支持断点学习并提供自测试题，同时以个性化的管理来实现对使用者的定制辅导，并融入本地资源，让基层医生的临床诊疗能力得到针对性提高。Learning打造了一套具有明确的培训目的、科学的培训方法、清晰的培训大纲以及有效的检验手段的全科医生培训体系，真正让医生们的全科医学能力得到质的提升。

公共卫生服务

    在基本公共卫生服务方面，基层医生借助全科信息系统，还可高效地完成为居民建立电子健康档案、发展家庭医生签约式服务等基本公共卫生服务。广东省家庭医生协会将携手国内顶尖的HIS系统开发团队，借鉴英国全科诊所质量改进和考核激励机制（QOF），打造出中国版QOF。它以主要慢性病及其危险因素为重点，通过强化服务，充分体现预防为主、连续性健康管理的理念。通过实施QOF，早期控制疾病发展，减少患者住院，从整体上提高卫生系统效能。另外QOF既是一个以结果为导向的质量控制系统，同时也是一套绩效考核标准。考核结果直接与经费补助挂钩，将能够对签约家庭医生发挥很好的激励作用。

• 
  

    关于家庭医生签约式服务一直以来都是分级诊疗推进过程中的老大难问题。而基于全科信息系统构建的县域医联体则能予以很好地解决。

    病人在医联体内实现双向转诊，正是家庭医生签约式服务的契机。现阶段，发展家庭医生签约式服务要从老百姓的刚需入手，不然永远是费力不讨好。什么是刚需？出院后的病人的院后管理肯定是刚需。医联体中心的医院把出院病人下转给终端的基层医疗机构，由医院的主诊医生和基层医生共同对病人进行院外管理。那么，这样的签约式服务就可以有效保证医疗质量，特别是当下基层医生服务能力相对较弱，这种有县医院医生参与的家庭医生签约式服务模式尤其具有必要性。既是刚需，服务又好，老百姓自然愿意付钱买单，这样，医生的积极性也得到充分调动，家庭医生签约式服务就可以得到持续发展。同理，在重点人群：老人、慢性病人、婴幼儿、孕产妇中都可以用这种模式进行家庭医生签约式服务。

    这种由县医院的主诊医生和基层医生共同对院后病人进行家庭医生签约式服务还可以增加县医院的吸引力。现在绝大部分病人所患的疾病，都是慢性病、老年病，院后康复、护理和长期的健康管理尤显重要。病人只有选择县医院治疗才可以享受到完备的院后管理服务，而这不仅是县医院和大型三甲医院竞争的优势，也有利于县医院承接商业健康保险的医疗服务，增加收入。

    以上仅仅是全科信息系统所提供的基本功能。广东省家庭医生协会还将在系统中接入各类第三方医疗服务，如ABUS乳腺癌筛查、云端读片、动态心电监护、居家护理（U护）、严重精神障碍患者管理（守护）等，利用新产品、新技术来提高医联体内各医疗机构的诊疗能力，全面拓展他们的业务范围，为医疗收入的良性增长提供更多种可能。

两种医联体模式分析

    基于全科信息系统构建县域医联体主要有两种模式：

1.由县卫计局牵头组织的医联体，全县的县医院在云端，全县的基层医疗机构在终端。

2.以某个县医院为中心构建的医联体，该医院在云端，终端是自愿加入的基层医疗机构。

这两种模式各有利弊。

    第1种模式的有利之处在于，云端专家齐全，全县医院各科室的医生都在云端，终端的基层医生可以很方便地找到专家求助和转诊。其弊端在各县医院间竞争不足。

    第2种模式则恰好相反，县医院有积极性去争取基层医疗机构加入到自己的医联体中，同时也会经营和管理好自己的医联体，让以它为中心的医联体这个医疗生态系统得以健康发展。但弊端是云端专家不足，准确地讲是科室不全。这是因为，一家县医院很难覆盖所有的科室，特别是县中医院和县妇幼保健院。直接后果就是加入这个医联体的基层医生在云端找不到对应的专家，也无法上转病人。那么解决方案是什么呢？这需要系统运营方和其它医院沟通，把缺少的专科医生补齐，这些医院最好是本县的其它医院，其次是本市的市级医院，再次是省会城市的大型三甲医院或医生集团。

    第2种模式还有一个弊端就是在几家县医院中容易形成一家独大的局面，造成新的垄断。而第1种模式最终形成的局面是几个县医院均衡发展，各自在某些专科形成强项，这将是未来比较理想的县级医疗资源分配状态。

    利用全科信息系统整合多方资源，协调各方利益，以提高医联体内的医生的诊疗能力和医疗机构的服务能力为导向，构建起一个良性的区域医疗生态系统。这样一个健康的生态系统，不仅是实现90%的病不出县的基础，更是实现“健康中国”的有力保证。

分级诊疗的困境

    医改用简单的话说便是分级诊疗，再直白一点说就是常见病与多发病在基层解决，疑难病去三级医院治疗。基层是什么？基层在农村就是乡镇卫生院、村卫生站、个体诊所和药店，在城市就是社区卫生服务中心（站）、诊所和药店。其实，医改分级诊疗的思路是好的，只是落不了地，因为基层太弱了。

    从2016年8月份开始，国家开始了“健康中国”建设，对分级诊疗提出了更明确的目标：90%的病不出县。为了实现这个目标，建设县域医联体被当作一个主要的抓手，成为了各地必须落实的工作。

    其实，早在2013年1月的全国卫生工作会议上，国家就曾明确提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制。”此后，全国各地的医联体试验不断涌现，县域医联体就是其中之一。可是从媒体报道的情况看，已建立的医联体运行效果并不太理想，“国家的钱向下走，病人和医生却向上涌”，老百姓看病贵和难的局面依然没有多大变化。

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    医联体为什么没能发挥它应有的作用？主要原因在于，有几个关键痛点没能解决：

1.县域医联体内两个重要组成部分：县医院和基层医疗机构的服务能力都弱，承接的医疗服务有限。

2.医联体内部缺乏凝聚力，没有核心价值。

3.“拉郎配”式的组建方式，无法充分调动基层医疗机构和医生的积极性。

4.“双向转诊”只有上转没有下转，上级医院“虹吸”病人和医生，加剧医疗资源分布不合理现象。

    所以，尽管医联体是我国医改的重要措施之一，被寄予了强基层而推动分级诊疗的厚望，但不论医院采取技术帮扶、专家定期坐诊等各种措施，却终究未能改变基层缺少好医生的现实，实施效果差强人意。

医联体的基础

    不可否认，在理想环境下，医联体的确可以实现不同层级医疗机构之间的联合和资源共享，提高卫生资源利用效率。在美国和加拿大，也有类似的区域分级诊疗网络的成功案例可循。因此，我们所要做的，就是平衡好各方利益，办好医联体。

    要实现这个目标，首先要解决的问题是，构建这个医联体的凝聚力是什么？也就是说医联体的相关各方，包括政府、医院、基层医疗机构、医生和老百姓等的利益诉求是否都能得到很好的满足。

    政府希望的是“强基层”，实现医疗生态系统内的分级诊疗，控制医疗费用；县医院需要稳定的病人来源和医疗服务水平的提升；基层医疗机构要提高诊疗能力，增加医疗收入；医生们希望自身专业价值得到合理体现，获得长远的职业发展；老百姓则最希望看病难、看病贵的问题得到解决。

    这其中有任何一项被忽视，医联体就无法良好地运转。而广东省家庭医生协会与广州行心科技开发的全科信息系统，为构建一个以县医院为中心的医疗生态系统（也称医联体）提供了一个全新的解决方案。

以全科信息系统构建全新医联体

    怎样用全科信息系统来构建一个县域医联体呢？

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    全科信息系统是由广东省家庭医生协会和广州市行心信息科技有限公司共同开发的，为医联体及基层医疗机构提供信息化解决方案的平台。每个医院（主要是县医院）都可以用它来构建以自己为中心的医联体。这个医联体的中心可以是全县的几家医院（如县人民医院、县中医院、县妇幼保健院），也可以是单家医院。全科信息系统分为云端和终端两个部分。终端是基层医疗机构的医生，为了提高他们的诊疗能力，系统不但提供了覆盖诊疗前、诊疗中、诊疗后全过程的一站式信息化管理功能，还提供了包括BMJ BP（临床决策支持）、云端专家在线指导、医疗质量评价系统、BMJ learning（医生培训系统）等应用模块。

    云端专家主要由医联体中心的县医院医生组成。为了提高他们的诊疗能力，系统在医院安装BMJ BP（临床决策支持）、医疗质量评价系统和BMJ learning（医生培训系统），使其具备充分实力来为终端的基层医生提供在线指导。当基层医生遇到处理不了的问题时，可以即时在系统中通过时间和专业两个维度找到云端的专家请教，在专家的指导下完成诊疗服务。然而对于无法确诊、疑难杂症以及急、重症的患者就可以直接通过平台转诊给云端专家或县医院，同时，对需要回社区康复和护理的患者，县医院可通过平台转诊给基层医疗机构。这样一个上下转诊的闭环，将摆脱从前断崖式的疾病诊疗方式，从全周期来维护患者健康，并让患者在家门口也能获得高水平的诊疗服务。

临床决策支持

    全科信息系统中的临床决策支持采用了世界领先的BMJ最佳临床实践（Best Practice，简称BP），BP系统基于BMJ著名的临床证据数据库（BMJ Clinical Evidence）的数据来源，整合了来自全球的系统性和综合性证据、最佳指南及专家意见，并根据最新证据不断更新。

    在2014年，BMJ联合中华医学会经由中国1000多名临床专家努力，推出深度本地化的BP中文版，它可帮助基层医生基于症状建立诊断假设，并解释、分析症状和检查结果，以得出最终确诊所需的证据；在确诊之后给出清晰治疗方案，增强疾病诊治的科学性、安全性、有效性和适用性，能最终帮助基层医生全科能力建设以及医联体单位的专科医生临床能力提升的先进工具。

医疗质量评价

    全科信息系统还内置了“医疗质量评价”，可根据BP提供的具体治疗方案及专家点评功能，实现对医生处方（医嘱）的电子化评价。当基层医生明确诊断后开具处方，系统将自动推送BP中的治疗方案为医生提供参考，并且自动识别医生所开处方与BP治疗方案的相似度。对与BP的治疗方案不一致的地方，由专家团队进行点评。如认定为合理处方且不是BP治疗方案里涉及的药物则将其加入BP的本地化内容里，如认为不合理则进行标记，并对医生的治疗方案提出改进意见。同时，系统还可以将这些评价结果进行信息化存储，以便对医疗质量评价结果进行统计和分析，方便卫生监管部门对处方用药进行深入的分析、研究和管理，为提高医疗服务质量，节约医疗成本提供有效数据参考。医疗质量评价还会对处方药品的配伍禁忌和过敏反应等提出预警，保障医生用药安全。

医生培训

    除了对医生的诊疗活动提供支持与协助之外，广东省家庭医生协会还引入BMJ learning, 为包括县医院和基层医疗机构在内所有医生的全科能力建设提供便捷权威的“在线学习”工具。Learning中涵盖了70个专业领域的1500多个学习模块，适用对象覆盖从医学生、培训生到临床医师各阶段。它基于临床案例，包含通用技能知识，可支持断点学习并提供自测试题，同时以个性化的管理来实现对使用者的定制辅导，并融入本地资源，让基层医生的临床诊疗能力得到针对性提高。Learning打造了一套具有明确的培训目的、科学的培训方法、清晰的培训大纲以及有效的检验手段的全科医生培训体系，真正让医生们的全科医学能力得到质的提升。

公共卫生服务

    在基本公共卫生服务方面，基层医生借助全科信息系统，还可高效地完成为居民建立电子健康档案、发展家庭医生签约式服务等基本公共卫生服务。广东省家庭医生协会将携手国内顶尖的HIS系统开发团队，借鉴英国全科诊所质量改进和考核激励机制（QOF），打造出中国版QOF。它以主要慢性病及其危险因素为重点，通过强化服务，充分体现预防为主、连续性健康管理的理念。通过实施QOF，早期控制疾病发展，减少患者住院，从整体上提高卫生系统效能。另外QOF既是一个以结果为导向的质量控制系统，同时也是一套绩效考核标准。考核结果直接与经费补助挂钩，将能够对签约家庭医生发挥很好的激励作用。

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    关于家庭医生签约式服务一直以来都是分级诊疗推进过程中的老大难问题。而基于全科信息系统构建的县域医联体则能予以很好地解决。

    病人在医联体内实现双向转诊，正是家庭医生签约式服务的契机。现阶段，发展家庭医生签约式服务要从老百姓的刚需入手，不然永远是费力不讨好。什么是刚需？出院后的病人的院后管理肯定是刚需。医联体中心的医院把出院病人下转给终端的基层医疗机构，由医院的主诊医生和基层医生共同对病人进行院外管理。那么，这样的签约式服务就可以有效保证医疗质量，特别是当下基层医生服务能力相对较弱，这种有县医院医生参与的家庭医生签约式服务模式尤其具有必要性。既是刚需，服务又好，老百姓自然愿意付钱买单，这样，医生的积极性也得到充分调动，家庭医生签约式服务就可以得到持续发展。同理，在重点人群：老人、慢性病人、婴幼儿、孕产妇中都可以用这种模式进行家庭医生签约式服务。

    这种由县医院的主诊医生和基层医生共同对院后病人进行家庭医生签约式服务还可以增加县医院的吸引力。现在绝大部分病人所患的疾病，都是慢性病、老年病，院后康复、护理和长期的健康管理尤显重要。病人只有选择县医院治疗才可以享受到完备的院后管理服务，而这不仅是县医院和大型三甲医院竞争的优势，也有利于县医院承接商业健康保险的医疗服务，增加收入。

    以上仅仅是全科信息系统所提供的基本功能。广东省家庭医生协会还将在系统中接入各类第三方医疗服务，如ABUS乳腺癌筛查、云端读片、动态心电监护、居家护理（U护）、严重精神障碍患者管理（守护）等，利用新产品、新技术来提高医联体内各医疗机构的诊疗能力，全面拓展他们的业务范围，为医疗收入的良性增长提供更多种可能。

两种医联体模式分析

    基于全科信息系统构建县域医联体主要有两种模式：

1.由县卫计局牵头组织的医联体，全县的县医院在云端，全县的基层医疗机构在终端。

2.以某个县医院为中心构建的医联体，该医院在云端，终端是自愿加入的基层医疗机构。

这两种模式各有利弊。

    第1种模式的有利之处在于，云端专家齐全，全县医院各科室的医生都在云端，终端的基层医生可以很方便地找到专家求助和转诊。其弊端在各县医院间竞争不足。

    第2种模式则恰好相反，县医院有积极性去争取基层医疗机构加入到自己的医联体中，同时也会经营和管理好自己的医联体，让以它为中心的医联体这个医疗生态系统得以健康发展。但弊端是云端专家不足，准确地讲是科室不全。这是因为，一家县医院很难覆盖所有的科室，特别是县中医院和县妇幼保健院。直接后果就是加入这个医联体的基层医生在云端找不到对应的专家，也无法上转病人。那么解决方案是什么呢？这需要系统运营方和其它医院沟通，把缺少的专科医生补齐，这些医院最好是本县的其它医院，其次是本市的市级医院，再次是省会城市的大型三甲医院或医生集团。

    第2种模式还有一个弊端就是在几家县医院中容易形成一家独大的局面，造成新的垄断。而第1种模式最终形成的局面是几个县医院均衡发展，各自在某些专科形成强项，这将是未来比较理想的县级医疗资源分配状态。

    利用全科信息系统整合多方资源，协调各方利益，以提高医联体内的医生的诊疗能力和医疗机构的服务能力为导向，构建起一个良性的区域医疗生态系统。这样一个健康的生态系统，不仅是实现90%的病不出县的基础，更是实现“健康中国”的有力保证。